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公证处委托书

时间:2022-05-15 15:35:32 委托书 我要投稿

公证处委托书

  当我们需要委托他们代表自己形式自己的合法权益是,可以为其出具委托书。在社会发展不断提速的今天,需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多,如何写一份恰当的委托书呢?下面是小编收集整理的公证处委托书,希望能够帮助到大家。

公证处委托书

公证处委托书1

  委托人: 性别: 身份证号码:

  受托人: 性别: 身份证号码:

  我( )准备购买位于 (推广名为 ) 栋 层 号房的房产。现我同意委托 为我的代理人,并以我的名义在代理期限( 年 月 日至 年 月 日)内,办—理如下事项:

  一、全权办—理购买上述房产的有关手续,代为签署房地产买卖合同、缴纳有关费用、申领房地产证,办—理入伙、验收相关手续;

  二、全权办—理上述房产的银行按揭手续,代为签署按揭合同、借据及其它文件,办—理抵押登记手续; 三、全权办—理提前还清上述房产按揭贷款(即赎楼)手续,****抵押登记注销手续、领取房地产买卖合同或房地产证等产权证明;

  四、全权办—理出租上述房产有关手续,代为签署租赁合同并收取租金;

  五、到房地产管理部门/国土部门/房地产权登记中心办—理上述房产产权登记的一切手续;

  六、办—理上述房产的水、电、煤气、物业管理、有线(数字)电视等有关开户/过户手续。

  代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关文件,我均予承认。

  受托人无转委托权。

  委托人:

委托日期:

公证处委托书2

  委托人: XXX,男,X年X月X日出生,公民身份号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

  受托人: XXX,女,X年X月X日出生,公民身份号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

  我本人(委托人:XXX)名下拥有一套坐落在北京市XX区XX小区X号楼X单元XXX室的房产(房产证编号:京房权证X私字第XXXXXXX号),该房产是我的个人财产。现在我准备出售该房产,因我本人工作繁忙,特委托XXX作为我的合法代理人,并全权代表我办理如下事项:

  1、代为办理提前还款手续,领取银行出具的解除抵押证明材料,办理解除抵押登记及与之有关的一切手续,领取还款证明、房产证和土地证等手续;

  2、到房管部门查阅与该房产相关的一切档案资料;

  3、代理办房屋的立契过户、权属登记等相关一切手续;

  4、代理办上市申请、税务登记等一切手续;

  5、签订房屋买卖合同等文件;

  6、转让房产过程中,有权代为接受询问并签署文件;

  7、协助购房人办理其购买上述房产的贷款手续;

  8、代收售房款、带缴纳相关税费,并签署相关文件;

  9、代为办理房产交易资金监管手续并签署资金监管协议及相关文件;

  10、代为办理房产交易涉及的监管资金解冻手续;

  11、代为办理房产交易资金从解冻账户中的转出并签署相关文件;

  12、办理上述房产的产权过户登记手续;

  13、办理物业(水、电、天然气、有线电视、供暖设备等)的过户手续;

  14、代为办理交易过程中的其他有关事项并签署与转让上述房产的相关文件。 受托人在上述委托权限内所签署的一切相关文件,委托人均予以承认,并承担相应的法律责任。

  受托人有转委托权。

  委托期限:至上述委托事项办理完毕为止。

  委托人: XXXX年X月XX日

公证处委托书3

  (注:1、此委托书为参考格式,委托人可根据自身的实际情况增加委托事项;2、此委托书必须经公证机构公证,公证事项为该委托书的真实性,即有该委托书系委托人本人亲自签署的意思表示)

  委托人:xx,性别, 年 月 日出生,身份证号码: ,身份证住址: 。 委托人:xx,性别, 年 月 日出生,身份证号码: ,身份证住址: 。 受托人:xx,性别, 年 月 日出生,身份证号码: ,身份证住址: 。我(们)与受托人xx系 关系。我(们)因购买位于(写明楼盘名称和房号,须与购房合同中的地址一致)号的房屋,特委托xx作为我(们)的代理人,办理以下事项:

  一、代为向建行金堂支行申请个人住房贷款及填写申请书,签订借款合同等法律性文件,办理借款合同、授权委托书等法律性文件的公证事宜,并向银行及公证处提供我(们)的相关材料。

  二、代为与担保公司签订与个人住房贷款有关合同等法律性文件,并办理费用缴纳等所有相关事宜。

  三、代为在建行金堂支行开立我(们)名下的储蓄卡账户并设臵密码,作为在该行房贷的委托扣款账户;代为签订短信银行等电子产品业务协议。

  四、代为在当地房管部门查询我(们)名下的房屋实有套数,签署委托银行查询我(们)在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请等。

  五、代为办理上述房屋的预购商品房预告登记手续、抵押预告登记手续、抵押登记手续,并领取相关的证明文件。

  六、签署因为办理上述各项事项需要的全部文件。

  受托人在办理上述委托事项范围内所签署文件及发生的全部费用,委托人均予以承认并同意承担。

  委托期限:至上述委托事项办结为止。

  受托人有转委托权。

  委托人:

  年月日

公证处委托书4

  委托人: ,女,一九七六年十二月十二日出生,现住现住福建省XX市号,身份证号码: 。

  受托人: ,女,x年xx月x日出生,现住福建省XX市号,身份证号码: 。

  委托人与受托人系关系。委托人由于人在国外,现全权委托受托人代办本人出生公证理事宜。

  受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件,委托人均予以承认并自愿承担一切法律责任。

  受托人无转委托权。

  委托期限自本委托事项办理完毕时止。

xxx

xx年xx月xx日

公证处委托书5

  委托人:某某,男(女),某年某月某日出生,身份证号码:__________

  受托人:某某,男(女),某年某月某日出生,身份证号码:__________

  本人系_____公司的股东,本人占有该公司_____%的股权,因拟以人民币_____元转让上述公司的股权给_____,兹委托_____为本人的代理人,代表本人处理如下事项:

  一、代表本人出席_____公司股东大会,行使表决权;

  二、与_____签订股权转让协议书,并办理公证手续;

  三、办理工商变更登记手续。

  委托期限:从某年某月某日至某年某月某日止。 受托人无转委托权。

  委托人:

  二○___年_____月_____日

  (注:本委托书适用于发生转让的股东;并在其所在地的公证处就近办理委托书公证)

公证处委托书6

  委托人:_____,男/女,_____年_____月_____日出生,公民身份证号码:_______________

  受托人:_____,男/女,_____年_____月_____日出生,公民身份证号码:_______________

  我们(委托人_____和受托人_____)系_____关系。我们欲以_____的名义购买坐落在__________房产一套,因我事物繁忙,不能亲自前往办理,特委托_____作为我的合法代理人,全权代表我办理如下事项:

  1、签订购房合同;

  2、交纳购房款,缴纳税费及相关费用;

  3、办理银行按揭贷款手续,签订借款合同,抵押合同,办理房屋抵押登记手续;

  4、办理并领取房屋所有权证、土地使用权证等证件;

  5、办理验房、入住等房屋交接手续;

  6、办理水、电、天然气、有线电视、电话、供暖设备等物业手续;

  7、办理与购买上述房产有关的其他一切事宜。

  受托人在上述委托权限内所签署的一切有关文件,委托人均予以承认,并承担相应的法律责任。

  受托人有/无转委托权。

  委托期限:至上述委托事项办理完毕为止。

公证处委托书7

  1、委托人的姓名、性别、出生日期、国籍、身份证件、职业、通讯地址及联系电话等(如委托人是法人,应写明法人的全称及简称、法人所在地、法定代表人的姓名和职称等);

  2、受托人的姓名、性别、出生日期、国籍、身份证件、职业、通讯地址及联系电话等(如受托人是法人,应写明法人的全称及简称、法人所在地、法定代表人的姓名和职称等);

  3、委托原因。其是指委托人不能亲自到中国内地处理有关房产事宜的原因;

  4、委托事项。其是指委托人授权受托人代理的具体事项;

  5、委托权限。其是指委托人授权受托人代理的权利限度,即:是“个项委托”或“全权委托”;

  6、委托期限。其是指委托人授权受托人代理的时间限度,即:写明“起止日期”或“办妥为止”;

  7、受托人有无转委托权。其是指委托人是否授权受托人在代理过程中,根据需要将受托权转让给第三人。如是,其转让委托的权限、期限不得超过原始的委托权限和委托期限。8、委托人签名(或盖章或捺指纹)、委托地点和委托日期。其是指委托人须在其《委托书》的落款处签名(或盖章或捺指纹)并写明委托地点和委托日期。

公证处委托书8

  委托书

  委托人:****** , 男/女 , ****年**月**日出生, 公民身份证号码:****************** 受托人:****** ,男/女,****年**月**日出生,公民身份证号码:****************** 我们(委托人 ***** 和受托人 *****)系 ***** 关系。

  我们欲以 ***** 的名义购买坐落在 ************** 房产一套,因我事物繁忙,不能亲自前往办理,

  特委托 ******** 作为我的合法代理人,全权代表我办理如下事项:

  1、 签订购房合同;

  2、 交纳购房款,缴纳税费及相关费用;

  3、 办理银行按揭贷款手续,签订借款合同,抵押合同,办理房屋抵押登记手续;

  4、 办理并领取房屋所有权证、土地使用权证等证件;

  5、 办理验房、入住等房屋交接手续;

  6、 办理水、电、天然气、有线电视、电话、供暖设备等物业手续;

  7、 办理与购买上述房产有关的其他一切事宜。

  受托人在上述委托权限内所签署的一切有关文件,委托人均予以承认, 并承担相应的法律责任。

  受托人有/无转委托权。

  委托期限:至上述委托事项办理完毕为止。(或*****年**月**日至*****年**月**日为止)

  委 托 人:

  年 月 日

公证处委托书9

  委托单λ:_____________法定代表人:_____________

  法人授权责任人姓名:_____________联系电话:_____________

  身份证号码:_____________工作单位:_____________

  现委托上述授权责任人作为我单λ在____日常管理上全权代表,代表法人签署相关文件,并承担相应的法律责任。

  本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

  后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

  委托单位:(盖章)

  法定代表人:(签名或盖章)

  法人授权责任人:(签名或盖章)

  XXXX年XX月XX日

  说明:

  1、法人授权委托书所签发的代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。

  2、委托书内容填写要明确,文字要工整清楚,涂改无效。

  3、委托书不得转借、转让,不得买卖。

  4、代理人根据授权范Χ,以委托单λ的名义签订合同,并将此委托书提交给对方作为合同附件。

公证处委托书10

  证件号码:

  原证件号码:

  受托人:

  性别:

  出生日期:

  证件号码:

  委托人因故无法亲自办理出售坐落于上海市__________路__________号__________室__________房屋及__________车位的相关事宜,特委托受托人__________为本委托人的代理人,在委托人的权利范围内就出售上述房地产代表本委托人履行附录中所列的第__________项共计项权利,受托人__________转委托权。

  凡受托人在上述委托权限内代理委托人就上述房地产所实施的法律行为及所造成的法律后果,委托人均予以承认。

  上述委托的期限自委托人签署本委托书之日起至委托事项办妥之日止。

  委托人:

  __________年__________月__________日

公证处委托书11

  甲方(委托人):

  委托代理人:

  乙方(受托人):

  依据国家法律、法规和本市政府部门有关规定,甲、乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上,就甲方委托乙方从事房子出售代理事项达成一致,订立本合同。

  第一条委托事项

  1、甲方委托乙方代理出售位于北京市_____区房产,建筑面积_________平方米(以房子产权证登记面积为准),权属性质,产权证号,产权人,随房子一并出售室内装饰、附属设施以。

  2、乙方为甲方售房广告策划、寻找客户、洽谈、促成交易、办理房子权属变更事宜。

  3、乙方在委托范围内,就上述房产与购房人签订的合同,甲方均确认。

  第二条委托代理期限

  乙方自本合同订立之日起______个工作日内为甲方找到购房客户。办理房子权属变更,按照房子所在区县有关部门的规定期限执行。如因甲方原因耽误,工作日相应顺延。

  第三条房产价格及友情链接

  1、该房产委托出售价格为人民币(大写)元(¥)此价格为税前款。

  2、如乙方低于委托出售价格卖出,差额部分由乙方负责补齐交付甲方;如乙方高出委托出售价格卖出,高出部分归乙方所有。

  3、友情链接:现金支付/银行转账。

  第四条购房定金、购房款及友情链接

  1、签订本合同当日,乙方向甲方交付购房定金人民币(大写)元(¥),该购房定金在办理房子权属变更时抵作购房款。

  2、乙方应于房子权属变更当日交付甲方剩余房款人民币(大写)元(¥);如房子买受人申请购房商业贷款,剩余房款交付时间以银行放款时间为准。上述两种友情链接甲方均确认。

  佣金支付办法:

  甲方向乙方支付售房代理佣金人民币(大写)元(¥),于该房子权属变更之前一次性付清。

  甲方义务

  1、甲方保证委托出售的房子符合国家法律、法规和政策规定的可以上市交易转让的条件。

  2、签订合同3、时提供包括但不4、限于:夫妻双方身份证、户口本、房子产权证及购房相关凭证、

  共有人同意出售的书面证明、婚姻证明、夫妻双方个人印章等原件和复印件。

  3、委托代理期限内不得自行出售、拒绝出售或转托他人代理出售此房产,提供的有关证件及材料应真实合法,须保证所出售的房产不存在任何争议,且有关权益人均已同意此房子出售。

  4、积极配合乙方工作,按乙方指定的时间和地点到达其房产归属的房地产交易中心办理过户及配合购房人办理贷款的相关手续。

  5、保证屋内设备设施完好无损,房子权属变更前结清物业、水、电、收视、供暖等所有费用并出具相关票据,对于权属变更前无法结清的费用,甲方负全部责任;房子权属变更前日内腾空此房交付乙方该房所有钥匙;房子权属变更前日内迁出该房所有注册户口。

  第七条乙方义务

  1、签订本合同之前向甲方出示营业执照副本,确保代理事项遵循法律程序。

  2、确保代理过程中不损坏房子的现有装修、设备和设施。

  3、不得违反国家法律法规和诚实信用原则,或与他人恶意串通,损害甲方利益。

  4、对合同履行中所知悉与甲方及买受人有关的商业秘密、经济情况等个人信息有保密义务。

  5、如需变更为甲方代理服务事项、要求和标准,应书面通知甲方,征得甲方的书面同意。

  第八条其他约定事项

  1、如甲方是委托代理人的,必须有甲方(产权人)的授权委托书,如授权委托书是公证件的,甲方还应书面同意可以转委托。

  2、本合同签订后,如必须履行公证手续的,甲方应按照本市有关规定申请办理公证手续。

  3、甲方签订本合同提供的通信地址必须详实(未填写通讯地址的视同房子地址),乙方按该地址发出的函件视为送达。

  4、甲方从应收购房款中给乙方预留壹万元(¥10000元)作为结清物业、水、电、收视、供暖及迁出该房注册户口的保证金,待甲方与购房人办完《房子买卖交接清单》,双方签字确认后的三日内,乙方一次性返还甲方。

  5、该房子办完过户手续,房子交接完毕,甲方收到全部房款后,本合同自行终止。

  第九条定金的处置办法及违约责任

  1、由于甲方原因导致本合同无法履行,视为甲方违约,甲方应双倍返还乙方定金。

  2、如因乙方原因导致房子未出售,甲方所收定金不予返还乙方。

  3、该房产如因不可抗力或国家法律、法规、政策规定不可转让,导致该房产不能办理权属变更,双方均不承担违约责任,甲方收取乙方的定金、购房款原数返还乙方。

  4、本合同履行期间,未按本合同第六、七条之各项约定履行的,违约方应支付对方该房约定出售价格5%的违约金作为赔偿。

  5、甲、乙双方商定,在委托期限终止后的365天之内,如果甲方直接或间接的与乙方介绍的客户成交,应向乙方支付该房约定出售价格5%的违约金作为赔偿。

  第十条合同争议解决方式

  本合同履行如发生争议,由双方协商解决;如协商不成,依法向所出售房子所在地人民法院起诉。

  第十一条本合同经双方签字或盖章后生效,合同书一式三份,甲方执一份,乙方执两份。

  第十二条补充条款:

  (特别提示:补充条款对定金再行约定的,须在补充条款处另加盖乙方合同章后生效,否则无效。)

  本合同于年月日在北京签订。

  收件清单

  名称√或×名称√或×名称√或×

  房产证人名章户口本(复印件)

  购房合同燃气卡婚姻证明(复印件)

  购房发票房子钥匙共有人意见书

  委托书电卡上市确认通知书

  身份证

  (注:已收的划“√”未收的划“×”)

  交件人:收件人:

  收件日期______年____月____日

  住所地:

  电话:

  网址:

  邮编:

  业务咨询电话:

公证处委托书12

尊敬的委托人:

  《中华人民共和国公证法》第27条规定:“公证机构受理公证申请之后,应当告知当事人申请公证事项的法律意义和可能产生的法律后果,并将告知内容记录存档”。据此,我们就你申办委托书公证告知如下:

  一、委托书是委托人因故无法亲自办—理相关事务而委托他人代为办—理的书面法律文件。委托人实施委托行为时,应明确:

  1、委托人对受托人寄予充分的信任;

  2、委托人已充分考虑到了委托所产生的法律后果,对受托人在代理权限内所行使的一切行为均由委托人本人负责;对因受托人不行使或不完全行使受托权限内的事务而产生的纠纷、损失等后果均由委托人本人负责。

  二、委托人应慎重考虑委托书内容(包括并不限于如:委托人、受托人的相关信息;授予的权限及可能产生的法律风险;委托期限的长短及实践性;委托有无转委托权及可能产生的利弊等等)。

  三、基于委托书的特殊属性,本处建议涉及经济权益的委托书应谨慎办—理,特别是对以下内容,建议由委托人本人亲自办—理或委托近亲属(如父母、子女、兄弟姐妹)办—理:

  1、代为签署涉及经济权益转让的合同,如房产买卖合同、抵押贷款合同、股权转让协议等;

  2、代为支付、收取相关经济收益,如代为收取房价款、代为还贷、代为收取其他费用的。

  四、委托书内容涉及处置属于夫妻、家庭或与他人共有财产的,夫妻、家庭成员及全体共有人均应取得一致意见。

  五、基于委托的单方民事法律行为属性,委托书中不能有“不可撤销的委托”等与单方法律行为特征不符的条款;特殊情况,委托人和受托人可考虑签署委托合同。

  六、无论委托书由委托人本人提供或申请由公证处代书,委托人均需在确认委托书全部内容之后方可签名;委托人一旦在委托书上签名,即表明委托人对委托书的'内容均予以认可。

  七、委托书公证书副本的制作份数请于申请时提出,不补作副本。

  八、委托书建议由委托人或受托人领取,由他人代领的请充分考虑可能产生的风险。

  九、委托书经公证并领取之后,因委托书文字及内容有误、有遗漏、有歧义或有关部门认为不能正常使用的均由委托人本人自行负责,本处不予修改。

  十、委托人需终止或变更受托人的代理权的,委托人须收回全部委托书公证书原件后再另行申请办—理相关公证。

  十一、请妥善保管、使用自己的各类证件原件及复印件,注意保护自己合法权益。

  十二、委托人在办—理委托书公证书时,应具有合法的目的、出具有效的、真实的证件材料。对欲以合法形式掩盖非法目的,假冒他人或使用虚假的证件的不法分子,本处一经发现即拒绝办—理并没收相关材料、移送相关执法机关。

  本委托人已经认真阅读并认同了上述《委托书公证告知书》的全部内容,本委托人保证:本人的意思表示及所提供材料均系真实;本委托人对委托的法律意义均已明确;本委托人对受托人完全信任;本委托人对本人在公证员面前所签署的委托书的内容均予以确认、无任何异议和补充。

  授权人:

日期: 年 月 日

公证处委托书13

  兹委托xxx身份证号码xxx为我的代理人,代表我办理《出生公证》事宜,代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

  委托代理人:xxx(签字)委托代理人身份证号码:xxx

  委托人:xxx(签字)委托人身份证号码:xxx

  X年X月X日

公证处委托书14

  委托人:______,_____(性别),______年__月____日出生,

  住址:________________________________________,公民身份号码:_________________。

  ______,_____(性别),______年__月____日出生,

  住址:_______________________________________,公民身份号码:_________________。

  受托人:______,______(性别),______年______月______日出生,

  住址:__________________,公民身份号码:____________。

  我们,委托人_______和_______系夫妻关系,我们是座落于辽宁省沈阳市_____区_______路____号___(建筑面积:_________平方米,房屋所有权证编号:沈房权证____字第_______号,登记卷号:________)房产的所有权人,现因我们有特殊原因无法亲自到场,特委托_______全权代替我们办理与该房产有关的如下事项:

  1、受托人以委托人的名义到贷款银行办理该房产银行(或住房公积金贷款)提前还款的一切手续,领取注销抵押凭证并到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件;

  2、执行代办签署《房屋抵押合同》,执行代办到房产抵押部门办理该房产的抵押手续、领取他项权利证、领取抵押后的《房屋所有权证》及签署相关法律文件;

  3、到房产抵押部门办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件;

  4、领取上述注销抵押后的《房屋所有权证》;

  5、签署《房屋买卖合同》,执行代办办理该房产的产权交易、更名、过户、查档等与出售上述房产有关的一切事宜;

  6、受托人有权代替委托人回答上述房产产权(或抵押)登记询问笔录并代替原房主签署房产承诺书;

  7、如上述房产地址、面积与实际不符,受托人有权执行代办办理更改并领取地址、面积更正后的《房屋所有权证》、《契证》;

  8、执行代办办理该房产《土地使用证》的更名手续并签署相关文件;

  9、执行代办到当地税务部门交纳该房产交易时所产生的各种税费并在契税、营业税、个税、印花税等税费单上签字确认,同时办理、领取该房产的《契证》;

  10、执行代办办理(或放弃)该房产二手房资金监管的一切手续并签署相关法律文件;

  11、执行代办办理该房产《房屋所有权证》、《契证》、《土地使用证》的挂失、补办手续;

  12、执行代办办理该房产室内的水、电、煤气、有线(数字)电视、宽带网、电话、物业、采暖等配套设施更名手续;

  13、执行代办协助买房人办理该房产的银行交易贷款(或住房公积金贷款)手续,并协助买房人到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押(担保)手续、领取他项权利证及签署相关法律文件;

  14、代交各种费用、执行代办开立银行放款账户、执行代办收取银行放款、执行代办收取售房款;

  15、上述房产如遇动迁,受托人有权代替委托人办理该房产的动迁(回迁)手续及相关事宜、执行代办签署《拆迁协议》、执行代办开立银行账户并领取动迁补偿款,

  16、执行代办到房产部门办理该房产非金融抵押的一切手续并签署相关文件;

  17、有关上述房产出售的未尽事宜,受托人可以全权处理。

  本项授权为我们二人真实意思表示,受托人在办理上述委托事项期间所签署的一切法律文件我们均予同意,其引发产生的相应权利和义务由我们承担。

  委托期限:从即日起至上述委托事项办理完毕止。受托人无转委托权。

  委托人:委托人:

  二O_____年_____月_____日

公证处委托书15

  委托书

  委托人:XXX,男,X年X月X日出生,身份证住址:XXXXXXX

  XXXXXXXXXXX,公民身份号码:XXXXXXXXXX。

  受托人:XXX,女,X年X月X日出生,身份证住址:XXXXXXX

  XXXXXXXXXXX,公民身份号码:XXXXXXXXXX。

  委托事宜:委托人XXX在XXXXXXX有房产一套,产权私有。现委托人XXX欲出售上述房产,因委托人XXX工作较忙,故委托XXX为代理人,办理如下事项:

  1、XXXXXXXXXXXXXXX。

  2、XXXXXXXXXXXXXXX。

  3、XXXXXXXXXXXXXXX。

  4、XXXXXXXXXXXXXXX。

  受托人在办理上述事项时签署的有关文件我均予以承认。

  委托期限:自X年X月X日至X年X月X日止。

  此委托书没有转委托权。

  委托人:(签名、指印)

   X年X月X日

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