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医疗机构手术分级管理制度（通用12篇）
在快速变化和不断变革的今天，制度的使用频率逐渐增多，制度是国家机关、社会团体、企事业单位，为了维护正常的工作、劳动、学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力的应用文。那么什么样的制度才是有效的呢？下面是小编帮大家整理的医院手术分级管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。
医疗机构手术分级管理制度 1
第一章 总则
第一条 为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。
第二条 本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。
第三条 医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。
第四条 本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。
第五条 卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
第二章 手术分级及授权管理
第六条 医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。
第七条 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第八条 医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。
第九条 三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。
第十条 二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件(包括场地、人员、设备等)的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。
第十一条 一级医院(含卫生院)可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的`卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。
第十二条 社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所(室)、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。
第十三条 择期手术患者，若需要全身麻醉(含基础麻醉)或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估(ASA)Ⅲ级(含Ⅲ级)以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。
第十四条 医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。
第十五条 医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。
第十六条 医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。
第十七条 医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。
第十八条 需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。
第十九条 登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：
(一)自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序;
(二)请上一级医院进行急会诊;
(三)手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。
第三章监督管理
第二十条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记;已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：
(一)超出登记的诊疗科目范围的;
(二)未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的;
(三)在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的;
(四)虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的。
第二十一条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正;造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：
(一)开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的;
(二)未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的;
(三)擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的;
(四)擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的;
(五)违反卫生行政部门其他相关规定的。
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一、医师分级
1.住院医师：取得执业医师资格后的医师。
2.主治医师：取得主治医师资格后的'医师。
3.正、副主任医师：取得相应资格后的医师。
二、手术分级；手术根据复杂程度分为
1.一级手术：普通常见的.基本手术。
2.二级手术：中等手术。
3.三级手术：疑难重症大手术。
4.四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。
三、各级医师参加手术的范围
医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。
四、手术批准权限：
决定手术治疗方式、参加人员及具体分工
1.一、二、三级择期手术由科主任批准。
2.急诊手术由二线班批准。
3.四级手术由医务科及主管院长批准。
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为了加快临床医师人才培养，确保医疗安全，医院实行手术分级管理，使各级医师手术责任分明，促使我院手术管理科学化、规范化。
(一)手术分级管理实行科主任负责制，各级医师应严格执行。原则上不得越级手术或跨级手术。
(二)各级医师手术责任分明，带下级做的手术上级医师可以指导下级医师手术，原则上不做术者。
(三)急诊手术例外，但需请示上级医师或科室主任。
(四)低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级制度。
(五)新开展的手术须由副主任医师以上人员参与把关。
(六)进修医师不能单独做为手术者实施手术。
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一、凡需施行手术的病员，术前要完成必要地检查，尽可能明确诊断，严格掌握手术指征。
二、凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术，诊断未明确的探查手术(急症例外)以及新开展的手术，均需进行术前讨论，由科主任或病区主任主持，经管医师书写术前讨论记录，并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策，确定术者和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。
三、手术批准权限：原则上是逐级审批。
(1)、住院医师主持手术，由主治医师审批。
(2)、主治医师主持手术，由副主任医师、主任医师、科主任审批。
(3)、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术；由主治医师提出报告，经科主任审定，报医务科请求院长审批。
(4)、一般急症，需进行手术者，由当班二线医师批准。疑难重症，须报告主任批准。
(5)、审批者，应按手术分级标准进行审批，如遇特殊情况需超过标准者，应请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者，由本人承担责任。
四、手术分级规定：一般分为三种。
(1)、一般手术，如阑尾摘除、疝修补、简单乳房切除、急性脓胸引流、膀胱结石、鞘膜积液、一般四肢手术、体表肿瘤、胎头吸引器助产等手术由主治医师或科主任批准，由住院医师担任手术者(实习医师担任术者，必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。
(2)、重大手术，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废、影响生育者，需经医务科或业务副院长批准，由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。
(3)、凡施行危险性较大手术、新开展的大手术、诊断未明确的探查手术，或病情危重又必须进行手术时，除术前仔细讨论外，应由高年主治医师或副主任医师及主任医师担任术者。同时应报院长批准，必要时请上级批准。
五、施行各种手术都应与患者家属进行谈话，说明手术目的、术中可能发生意外及预后情况，并做好谈话录记，必须由病员家属或单位签字同意。对于无主病人须紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时，应报医务科并经院办公会议决定后进行手术，上报卫生局备案。
六、术前的各种准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，待情况好转后方可考虑手术，同时做好病员和家属思想工作，以减少或消除不必要的顾虑。
七、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备好特殊器械，应根据病情，手术需要配好备用血。
八、病员去手术前应排尿，摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术、部位，尔后进行麻醉，然后再施行手术。
九、手术人员必须严格遵守无菌原则，如穿戴鞋帽、衣裤、口罩、隔离衣和洗手及整个手术操作过程要保持无菌。
十、一般情况下术者在手术过程中对病员负完全责任，助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病员情况时，助手可提醒术者注意，但必须互相商讨，必要时应请上级医师决定。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修学习医师担任术者时，仍由上级医师对病员完全负责任，术者必须服从指导。
十一、手术操作过程中，原则上按手术前讨论方案进行，如术中病情变化需改手术方式，要经上级医师同意，术者和助手的安排无特殊情况不准变化。
十二、在手术进行的`.全过程中应爱护机体组织，按解剖层次分离，分离时要区别正常组织与病变组织，不应损伤手术毗邻部位的器官和组织，止血应彻底，操作应稳、准、轻、快。
十三、手术中有异常发现与术前估计不符，发生意外的重要组织或器官损伤和术者难以控制的大出血，出现术者不易辩认的解剖关系或肿瘤侵犯邻近器官使用手术进行有困难，在手术进行的全过程中病情急剧恶化，或发生术者无把握处理的情况时，均应及时请示上级医师到场指导或参加手术进行处理，以免发生严重后果。
十四、手术过程中出现特别严重情况，有可能危及病员生命安全时，应立即向科主任、医务科、院长汇报，以便及时组织抢救处理。
十五、手术完毕缝合切口前(特别是体腔和深部组织手术)，要认真检查手术用药和敷料器械(特别是针线、刀剪、线轴及纱布等)是否齐全，严防遗留体内。全麻术后病人，要严格掌握拔管指征，确认病情许可后才能拔管。
十六、术后24小时内作好手术记录，密切观察患者的病情变化，注意术后并发症的预防，绝不能因为手术结束而万事大吉。
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为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本制度。
一、手术分级授权管理
(一)成立手术分级授权管理委员会，在医疗质量与安全管理委员会指导下，负责全院医师手术分级授权工作。
1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。
2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。
(二)医务科负责日常监督工作。
(三)医疗质量与安全管理委员会每年对本科手术医师进行卫生专业技术资格，手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。
二、手术分级授权管理委员会
主任委员：院长
副主任委员：业务副院长
委员：医务科、质控办、相关科室负责人
委员会下设办公室及各专业组，组成人员如下：
(一)办公室(设在医务科)
办公室主任由医务科主任担任。
(二)外科综合组
组长：分管副院长
组员：相关科室负责人
(三)内科综合组
组长：分管副院长
组员：相关科室负责人
三、临床手术分级
依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：
(一)一级手术：技术难度较低，手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
四、手术医师分级
(一)住院医师：
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
(一)主治医师：
1、低年资主治医师：取得主治医师资格3年以内者。
2、高年资主治医师：取得主治医师资格三年以上者。
(三)副主任医师
1、低年资副主任医师：取得副主任医师资格三年以内。
2、高年资副主任医师：取得副主任医师资格3年以上者。
(四)主任医师
1、低年资主任医师：担任主任医师三年以内。
2、高年资主任医师：担任主任医师三年以上者。
五、手术医师手术分级原则
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可主持一级手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担二级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术。
4、高年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担三级手术。
5、低年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6、高年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担四级手术。
7、主任医师：由医院医疗授权委员会审核比准，承担四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险手术。
六、手术审批权限
(一)常规手术
1.四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。
2.三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。
3.二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。
4.一级手术：主管的.主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。
(二)高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字报医务科，由医务科负责人决定审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
(三)急诊手术
预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。
(四)资格准入手术
资格准入手术是指按州级或州级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。
(五)特殊手术：
凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
3、各种原因致毁容或致残的；
4、可能引起司法纠纷的；
5、同一患者24小时内需再次手术的；
6、高风险手术；
7、外援医师来院参加手术者，异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
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一、为了严格无菌技术，除参加手术的医务人员及与手术有关的.`本院工作人员、实习学生及进修人员外，其他人员未经许可，不得进入手术室。
二、进入手术室的人员，必须更换手术室的衣、帽、口罩、拖鞋。
三、手术室工作人员暂离手术室外出时，如到病房看病人，接送病人，送病理标本或取血等，一律更换外出衣，外出鞋。
四、患疖疮或急性呼吸道感染者，不准进入手术间，特殊情况下，须戴双层口罩方可进入手术间及配合手术。
五、手术室内须保持安静，严禁吸烟。
六、一般手术间先进行无菌手术，后进行感染手术，两台手术之间地面应采用湿式擦拭进行清洁，术后进行消毒。
七、手术室上午除有特殊紧急情况，一律不传私人电话及外出。
八、手术通知单应在手术前一天上午10点前填写并送至手术室，过时填写一定要取得麻醉科主任及护士长同意。感染、特殊手术应在通知单上注明。
九、手术室内一切物品用后归还原处，一切器械、仪器严格按操作程序使用，避免损害与浪费。
十、注意安全，做好预防工作。
十一、除值班人员外，一般人员不得在手术室留宿。
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1.严格分离洁、污流线，设立手术室工作人员通道、手术患者通道和污物通道，严格区分、严格执行，流程符合手术需要，保持手术室清洁度。
2.实施手术必须有手术通知单，手术通知单必须于手术前一天上午11:00之前输入电脑，一般不改变手术时间，因故更改应预先与手术室联系，取得同意后方可更改。
3.按手术通知单在手术前30-60分钟由手术室工作人员去病房接患者，如有特殊情况改变，需及时通知手术室，以便及时调整。
4.接患者时，需携带病历并核对患者姓名、年龄、床号、住院号、手术名称、手腕带，防止接错。患者需更换患者衣裤进入手术室。
5.无菌手术和有菌手术在相对固定的手术室内进行，如无条件时，应先做无菌手术，再做有菌手术，手术后及时消毒。手术开始前、闭合创口前后手术护士和巡回护士应逐个详细清点手术器械、敷料的数量，前后数量必须相符。
6.专人负责保存和送检手术采集的.标本。核对标本登记本与病理单，清点送检标本份数，登记并签名。
7.手术室应随时保持清洁状态，定期进行大扫除，每月进行手术室空气、无菌物品(不少于4种)，物体表面(不少于2种)，手术者手细菌检测，合格率100%。每周彻底保洁一次，包括室内地面、墙面、墙角及空调滤网，做到无死角、无积灰。
8.熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。电器设备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。
9.接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤。
10.特异性感染手术使用过的物品、器械需严格消毒处理，行感染手术时，严格执行隔离技术。
11.污染的`敷料、器械应及时进行消毒处理，特异性感染手术需行特殊处理。
12.各类药品、器械应放在固定位置，用后归原。手术器械应有专人保管，定期清点、擦拭和维修、毒、麻、剧限药品应有明显标志和专人保管。
13.各种器械、敷料包已灭菌和未灭菌应严格分开放置，杜绝未灭菌的物品进入无菌敷料室。
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一、手术前一天根据手术通知单填选手术患者的手术部位核对表。
二、手术前30分钟接患者，其他视具体情况而定。
三、手术室护士及病房护士根据患者情况详细填写“患者术前核对项目登记本”，并签名，双方交接清楚后协助将患者至手术接送车，由手术室护士将患者平稳送至手术室。
四、手术结束，将患者安全送回病房(途中观察患者呼吸及各种导管情况，防坠床等)，病房护士与手术室护士根据患者术后情况详细填写“病房术后患者监测登记本”，交接无误后，双方签字。
五、护士长对“患者术前核对项目登记本”与“术后患者监测登记本”的'使用要作为质量控制的.指标，经常检查、总结，不断改进。
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一.手术室工作人员必必须严格遵守《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和无菌技术操作原则，熟练掌握预防院内感染的基本知识和技能，防止感染的发生。
二.保持室内整洁，凡进入手术室必须更换手术室的鞋、帽、衣、裤及口罩，严格控制参观人员，未经许可不得擅入。
三.手术物品需定期消毒更换，并由专人检查。手术用器具及物品必须一用一灭菌。能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌。已灭菌和未灭菌的'物品应分室放置，并有明显标识。
四.无菌手术与有菌手术应分室进行，无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。
五.接送病人的平车要定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
六.每月对空气、消毒器械、物品、工作台面及洗过的`手进行细菌监测。
七.手术废弃物品必须置在有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
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一.手术器具及物品必须一用一灭菌，并须经高压蒸气或高效化学灭菌。
二.各种手术备用物品均应保持清洁，定期检查手术器械关节是否锋利，钳、镊是否密合。手术用过器械物品均应彻底清洁后(有菌器械先消毒后清洗)，整理包装送去灭菌。
三.无菌物品必须在无菌区专柜内贮存。室内应通风、干燥、清洁无尘、无杂物。
四.无菌物品必须定点、定位，按消毒灭菌日期先后顺序排列，标记清楚。有效期为7天，霉季5天，细菌检测每月1次。
五.无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm×30cm×50cm。包布应大小适宜，无破损，内外包布均应有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。
六.手术器械尽量不采用消毒液浸泡消毒，如必须选用高效消毒液消毒，应保证消毒液质量、浓度和浸泡时间，浸泡时应打开钳的关节，每周更换消毒容器及溶液，标记清楚。无菌物品生物检测每月1次，需有据可查。
七.无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24h后须重新消毒。泡手桶每周消毒，泡手酒精每周过滤并每日测比重，保持在70%~75%。pvp-i应记录使用次数，定时更换(一般80次即须更换)。医护人员手指每月作细菌检测1次，需有据可查。
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一.手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。
二.手术期间应注意病人的.体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。
三.手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。
四.认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的`安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。
五.妥善保存标本，及时送检并记录。
六.对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。
七.定时检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。
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(一)凡需施行手术的病人，术前需要完成必要的检查，尽可能明确诊断。对诊断有疑问的病人或诊断依据不够直接、客观的病人，应充分估计诊断出错的可能性。对明确诊断的择期i―ⅲ类手术，如无禁忌症及特殊要求，应在入院96小时内施行手术。
(二)术前必需的`、短时期有变化可能的检查，距手术日期不得超过1周，否则应重新检查。
(三)手术医师在手术前必须亲自诊视病人，检查手术准备情况。
(四)各类手术必须严格执行术前讨论制度。i-ⅱ类手术由手术者组织讨论记录在病历;ⅲ-ⅳ类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的'手术、修改重要常规的手术以及老人小孩疑难病例、有严重并发症的病人，必须由科主任组织全科人员共同讨 论(手术者、经管医师、麻醉医师、护士长、经管护士必须参加)，重点讨论诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、手术参加人员，最后拟定手术方案，提出术中注意事项和应急处理方案、术后注意观察事项、护理要点等，并在病历及病例讨论登记簿上作好详细记录。
(五)手术病人经讨论决定手术后，由经管医师填写手术申请单，按手术审批制度逐级审批。审批者必须详细了解术前准备及术前讨论情况，再作决定。
(六)手术前应由手术主刀医师向病人或家属详细说明疾病的性质、诊断、手术日期、手术方案及手术中和手术后可能出现的意外和并发症。手术的预后以及可能的替代疗法，必须用通俗的语言，务必使病人及家属完全理解。经管医师将与病家谈话内容详细记录在手术申请单上，让病家仔细阅读(或由医生宣读)后，签署姓名、日期与病人关系等。急诊手术如无家属、单位领导，可由医教科、分管院长或总值班签字。
(七)麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前准备情况，将麻醉方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清楚，并签署同意书。对未作好充分准备的病人，有权拒绝麻醉。
(八)择期手术，必须在术前一天上午10点前将手术通和单送达手术室。通知单应注明手术时间、病人姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术方案、主刀及助手(如系指导手术应注明指导者)、批准人、是否需要器械护士以及有无传染性疾病或感染等。如需特殊体位或特殊器械、设备也应注明。急诊手术应在半小时前通知手术室，麻醉科及手术室必须在半小时内作好手术准备，接收病人。特殊情况，手术室可先接收病人，手术医生负责观察，抢救病人，以尽可能缩短等待时间。
(九)手术室应规定各病区的手术台数，允许接台手术。各病区根据手术台数安排手术。在手术台有空的情况下，允许各病区增加手术台数。手术应优先保证急诊。对由于急诊而取消预定的择期手术，必要时应加班手术、医院按业余劳务发给补贴。择期手术病人由手术室负责接收。急诊病人由病区护士护送。手术室护士接收前，应做好交接班.并检查术前准备情况。对未做好术前准备者。应协助做好术前准备，对确实无法在手术室补充完成术前准备者，可拒绝接收。(上述二种情况，手术室均应登记，并报告医教科，由医教科根据情节、对责任人进行处理。)手术前，手术巡回护士、麻醉医师、手术医师应认真核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉方式等，然后再施行手术。
(十)手术人员应严格按照手术权限执行。实习医师不得单独进行任何手术，包括门诊小手术及急诊清创手术。进修医师手术权限必须经医教科批准。主刀医师为手术小组负责人，在手术过程中对病员负完全责任，助手、麻醉师、护士应按主刀医师要求，协助手术，并听从主刀医师的指挥，发现不利于病人情况时，应提醒术者注意，但不能随意评论，以免增加病人心理负担或造成不必要的医疗纠纷。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修、实习医师任手术者，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。
(十一)术中发现与术前诊断不符或需改变原定手术方案，或者术中出现意外情况和需修改重要常规手术方案，应及时向上级医师或科主任或医教科、分管院长汇报，作术中急会诊，并完善补充家属谈话和签字手续。
(十二)术后病程录应在术后即时完成，应记录麻醉方式、手术方案、术中情况、术后诊断、术后情况及术后注意事项。手术记录应在12小时内完成。应具体、详细记录切口、进路、探查情况及手术过程。手术记录由术者或第一助手书写，由第一助手书写的手术记录必须经手术者签名认可。上级医师指导的手术记录，必须经上级医师签名认可。
(十三)手术医师及经管医师应加强术后管理。实习、进修医师及下级医师发现情况要及时向手术医师或科主任汇报，对并发症的解释应征得手术医师或科主任的同意，不得自以为是，独断行事。麻醉医师应加强术随访，处理相关问题。
(十四)手术病人应重视围手术期用药。术后要严格控制抗生素的应用，尤其是抗生素的长期应用及二联、三联应用。
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