（荐）医疗机构自查报告
随着社会一步步向前发展，报告的用途越来越大，我们在写报告的时候要注意涵盖报告的基本要素。一听到写报告就拖延症懒癌齐复发？以下是小编帮大家整理的医疗机构自查报告，欢迎大家分享。
医疗机构自查报告1
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，保障医疗安全，xx医院按照《x区20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》组织相关人员进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，认真组织我们召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格按照《x区20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》进行了认真细致的自查自纠工作。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：xx医院是xx举办的卫生服务机构，为xx提供社区医疗服务。我院已经按要求办理了《医疗机构执业许可证》，并按规定的范围开展执业活动。
（二）人员自查情况：我院现有工作人员16人，主治医师1名，执业医师9名（含助理医师），护师2名，护士1名，药师1名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。
（三）重视医疗安全，提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。参照病历管理规定，完善门诊登记制度，规范门诊登记。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情报告每月开展自查，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：我院全部使用国家基本药物，药品供应由正规医药批发公司采购配发，全部零差率销售，从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
（一）、由于资金投入不足，有些医疗设备未能配备或得不到及时维护与更新，阻碍了相关业务的.深入开展，发展的后劲不足。
（二）、受人员以及经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。
（三）、部分医护人员无菌观念淡薄，不能做好消毒隔离及自我防护工作。
（四）、需要加强处方的管理与使用，建立处方点评制度，开展处方点评工作。规范抗生素、激素等药品的使用，建立抗生素分级管理制度。
（五）、对医院执业活动的标准化、规范化认识学习不足，院内监督检查还不是很到位，相关规章制度不健全或执行不力。
我院以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实《x区20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，按时完成了整改工作，现申请予以现场审核。
********医院
20xx年5月8日
医疗机构自查报告2
第一条为了加强对医疗机构药品和医疗器械使用的监督管理，保证药品和医疗器械的安全有效使用，维护人体健康和生命安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等法律、法规，结合本省实际，制定本办法。
第二条本省行政区域内医疗机构药品和医疗器械的采购、储存、使用以及监督管理，适用本办法。
第三条本办法所称的医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》规定，取得《医疗机构执业许可证》的机构。
对医疗机构药品和医疗器械使用按照医院类和非医院类进行监督管理。医院类医疗机构包括各类医院、妇幼保健院和规模较大的卫生院。规模较大的卫生院的具体标准由省卫生行政部门、省食品药品监督管理部门制定。
第四条医疗机构药品和医疗器械使用应当遵循安全、有效和合理的原则。
第五条县级以上人民政府食品药品监督管理部门负责本行政区域内医疗机构药品和医疗器械使用的监督管理。
卫生行政部门依照职责分工负责本行政区域内医疗机构药品和医疗器械使用有关事项的监督管理。
工商、价格、质量技术监督、人口和计划生育等有关行政部门，按照各自职责做好医疗机构药品和医疗器械使用的相关管理工作。
第六条医疗机构主要负责人对本单位药品和医疗器械的使用负全面责任。
医疗机构应当根据其规模和管理需要，设置药品、医疗器械管理组织或者配备管理人员，建立管理制度，明确并落实职责。
第二章药品、医疗器械的采购与储存
第七条医疗机构应当建立药品、医疗器械进货查验制度,对相关证明文件进行查验：
（一）从药品、医疗器械生产企业首次采购药品、医疗器械的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件或者《医疗器械生产企业许可证》、医疗器械产品注册证书；
（二）从药品批发企业、医疗器械经营企业首次采购药品、医疗器械的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件或者《医疗器械经营企业许可证》、医疗器械产品注册证书；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；采购进口医疗器械，应当查验医疗器械进口注册证书，有进口质量检验要求的，应当同时查验进口检验质量报告书。
第八条医疗机构对购进的药品和医疗器械应当逐批进行验收，并作记录。
医疗机构接受捐助、赠送药品和医疗器械，从其他医疗机构调入急救需要药品和医疗器械，或者从药品零售企业直接购进急救需要药品的，应当按照前款规定进行验收，并作记录。
第九条药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
医疗器械验收记录应当包括产品名称、规格型号、产品批号（生产日期）、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容；有灭菌批号、有效期的，应当记录灭菌批号、有效期；医疗仪器、设备的验收记录还应当包括相关配置和技术性指标。
验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。验收记录以及相关凭证应当至少保存3年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期1年。
第十条村卫生室(所)、社区卫生服务中心（站）等医疗机构从药品、医疗器械生产或者经营企业采购药品和医疗器械有困难的，可以委托其他医疗机构代为采购。委托采购协议应当向县级食品药品监督管理部门备案。
鼓励药品、医疗器械经营企业直接向医疗机构配送药品、医疗器械。
第十一条医疗机构应当设立与其规模相适应的药房（药库）。药房（药库）应当与生活、办公和医疗区域分开，并具备必要的避光、通风、防虫、防鼠条件以及温度、湿度控制设备。
医院类医疗机构应当设置储存药品、医疗器械的冷库（柜）、阴凉库。非医院类医疗机构应当根据需要设置冷库（柜）、阴凉库，并尽可能缩短药品、医疗器械的储存期限。
第十二条医疗机构应当按照产品说明书标明的储存条件存放药品、医疗器械，并监测和记录储存区域的温度、湿度。
医疗机构储存药品、医疗器械实行色标管理，分类存放。易串味的药品、中药材、中药饮片应当与其他药品分开存放；过期、变质、失效等不合格的药品、医疗器械应当放置在不合格库（区）。
第十三条医疗机构应当每月对药品、医疗器械进行检查与养护，对储存设施设备进行定期维护，并建立相应的养护档案。
第十四条医疗机构应当建立药品、医疗器械出库复核制度。过期、变质、失效、国家明令淘汰以及其他不合格的药品、医疗器械不得出库使用。
第十五条医疗机构需要在急诊室、病区护士站等场所临时储存药品、医疗器械的，应当配备药品、医疗器械储存专柜。对需要冷藏的药品、医疗器械，应当配备相应设备。
第三章药品、医疗器械的使用规范
第十六条医疗机构应当凭本单位的用药处方向就诊者提供药品，凭本单位的医学证明文件或者根据诊疗需要向就诊者提供医疗器械或者医疗器械服务。
第十七条按照《乡村医生从业管理条例》规定取得执业资格的乡村医生，除开具中药汤剂处方外，应当在《xx省乡村医生基本用药目录》规定的范围内开具用药处方。
第十八条用药处方应当按照诊疗规范要求开具，并用中文载明临床诊断，药品通用名称、规格、数量、用法、用量等内容。中药饮片、医院制剂应当使用经正式批准的药剂名称。
处方应当书写规范，字迹清楚。就诊者要求提供纸质处方的，医疗机构应当提供，不得拒绝。
第十九条医疗机构应当在儿童用药处方上设置明显标志，并对儿童用药处方进行专门管理。
儿童用药处方中使用成人药品的，应当符合药品说明书中儿童用药的相关要求，并充分考虑儿童的生理特点、药物功能在年龄上存在的特异性和差异性。
第二十条医疗机构审核处方人员，应当具有药士、中药士以上药学技术职称；调配处方人员，应当具有药士、中药士以上药学技术职称或者药学、中药学专业中专以上学历。
村卫生室（所）的从业人员经当地食品药品监督管理部门组织的药学专业知识培训合格，可以从事村卫生室（所）的处方审核和调配工作。食品药品监督管理部门对村卫生室（所）从业人员的药学专业知识培训不得收取任何费用，所需经费由同级人民政府承担。
第二十一条审核处方人员对处方进行审核后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。
审核处方人员认为处方存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；认为处方存在不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师，并按照有关规定书面报告。
第二十二条医疗机构用于调配药品的工具、设施、包装用品以及调配药品、集中输液的区域，应当符合卫生要求；配制输液的区域应当相对隔离，并符合相应洁净要求。
第二十三条医疗机构应当按照诊疗规范的要求配发药品，并在交付药品时提供用药指导。配发儿童使用药品的，应当详细说明服用方法和注意事项。
第二十四条医疗机构应当按照使用说明书的要求使用医疗器械。
一次性使用的医疗器械不得重复使用，对已经使用过的，应当按照国家有关规定予以处理，并作出记录。
第二十五条医疗机构应当建立医疗仪器、设备安全使用管理制度，制定相应的操作规程，并督促使用技术人员严格按照操作规程操作。使用技术人员应当严格按照操作规程使用医疗仪器、设备。
医疗机构应当对医疗仪器、设备以及植入性医疗器械的使用技术人员进行培训和考核；不符合要求的，不得上岗。培训、考核情况应当形成记录，并存档备查。
第二十六条医疗机构应当建立医疗仪器、设备维护和安全检测制度，维护情况和安全检测结果应当形成记录，并存档备查。
列入国家强制计量范围的医疗器械的管理，按照《中华人民共和国计量法》有关规定执行。
第二十七条使用列入国家重点监管目录的植入性医疗器械，医疗机构应当登记使用者情况，手术日期，手术医师姓名，产品名称、数量、规格型号、生产厂商、生产批号（出厂编号）、灭菌批号、有效期，供货单位等信息。
第二十八条依法取得药物、医疗器械临床试验资格的医疗机构应当建立相应的管理制度，由专人负责试验用药物、医疗器械的接收、储存、养护、分发、使用以及退回工作，并对使用情况进行跟踪，不得扩大使用范围。
第二十九条医院类医疗机构应当建立药品和医疗器械非正常使用控制制度，按月度对本单位药品和医疗器械使用情况进行统计；发现药品、医疗器械的使用量、使用金额、使用频率异常的，应当组织专家进行合理性分析，并及时采取有效措施。
统计情况、分析结果以及所采取的措施应当由医疗机构主要负责人签字，并存档备查。
第三十条医院类医疗机构应当建立处方评估制度，按不少于5％的比例，每月对处方进行抽查，并进行合理性评估；发现处方存在违规用药、滥用药物、不合理用药情况的，应当责令处方医师改正，并作为不良记录记入医师考核档案。评估、处理情况应当形成记录，存档备查。
第三十一条医疗机构应当按照国家药品不良反应和医疗器械不良事件报告制度的规定，指定专门人员负责监测和报告工作。发现药品不良反应和医疗器械不良事件的，应当按照规定及时上报，同时采取有效措施，防止不良后果扩大，并积极配合有关部门的调查。
医疗机构不得瞒报、缓报药品不良反应和医疗器械不良事件。
第三十二条医疗机构发生药品、医疗器械使用安全事故的，应当依照有关应急预案的要求及时向当地食品药品监督管理部门和卫生行政部门报告，同时采取有效措施，防止事故后果扩大。
医疗机构不得瞒报、缓报药品和医疗器械使用安全事故。
第三十三条对不合格或者质量可疑的药品和医疗器械，医疗机构应当停止使用，就地封存，并及时向当地食品药品监督管理部门报告。
在食品药品监督管理部门依法作出处理前，医疗机构不得自行退货、换货和销毁。
第三十四条医疗机构应当如实公布药品、医疗器械使用的价格，并向就诊者如实提供药品、医疗器械使用价格清单，清单中的药品名称应当使用药品通用名称。
就诊者对药品、医疗器械使用的价格有异议的，有权向医疗机构询问，医疗机构应当及时作出答复。
第三十五条医疗广告应当符合国家有关规定。医疗机构不得利用医疗广告进行药品、医疗器械宣传和推荐。
医疗机构、广告者不得利用新闻报道、医疗资讯服务类专题节（栏）目等形式对药品和医疗器械进行或者变相进行广告宣传和推荐。
第四章监督管理
第三十六条食品药品监督管理、卫生行政等部门应当按照法律、法规和本办法规定，对医疗机构药品、医疗器械使用情况进行监督检查；对检查中发现的问题需要其他部门处理的，应当及时移送。食品药品监督管理、卫生行政等部门应当相互配合，形成联合检查机制。
监督检查情况和处理结果应当形成书面记录，由监督检查人员签字后归档。监督检查活动不得妨碍医疗机构正常诊疗，不得索取或者收受被检查单位的财物，不得谋取其他利益。
医疗机构应当如实提供与被检查事项有关的物品和资料，不得拒绝、隐瞒。
第三十七条食品药品监督管理部门对医院类医疗机构的监督检查每半年不得少于1次，对非医院类医疗机构的监督检查每年不得少于1次。
卫生行政部门对医院类医疗机构药品和医疗器械非正常使用控制制度、处方评估制度的执行情况的监督检查每半年不得少于1次。
第三十八条食品药品监督管理部门根据监督检查的需要，可以对医疗机构使用的药品、医疗器械进行抽查检验。抽查检验应当按照规定抽样，并不得收取任何费用。
第三十九条省食品药品监督管理部门向社会公布的`药品、医疗器械质量公告中，应当包括对医疗机构使用的药品、医疗器械质量抽查检验结果。
质量抽查检验结果的异议、复验程序依照国家有关规定执行。
第四十条发生药品不良反应、医疗器械不良事件或者药品、医疗器械使用安全事故的，食品药品监督管理、卫生行政部门应当依照有关应急预案的规定，及时进行处置。
第四十一条医疗机构不得在药品、医疗器械采购、使用过程中收受回扣或者其他利益，不得假借赞助、捐赠、技术开发等名义收受药品、医疗器械生产和经营企业或者其人给予的财物或者其他利益。
医疗机构的负责人、采购人员、医师等人员不得以任何名义收受药品、医疗器械生产和经营企业或者其人给予的财物或者其他利益。
第四十二条医师不得利用工作便利，索取或者收受就诊者财物，不得要求或者变相要求就诊者向其指定的单位和个人直接购买药品、医疗器械，以牟取不正当利益。
第四十三条食品药品监督管理、卫生行政等部门应当向社会公布投诉和举报电话、电子信箱、通讯地址；收到投诉和举报后，应当及时作出处理，将处理情况回复投诉人、举报人，并对投诉人、举报人的情况予以保密。
第四十四条工商行政管理部门应当依照《中华人民共和国广告法》等法律、法规加强对医疗广告的监督管理，对医疗机构、广告者违反有关法律、法规和本办法的行为，应当及时依法查处。
食品药品监督管理、卫生行政部门发现医疗机构、广告者有违反本办法第三十五条规定行为的，应当予以制止，并书面告知或者移送工商行政管理部门查处。工商行政管理部门应当将查处情况书面告知移送单位。
工商、食品药品监督管理、卫生行政部门应当每年度对本辖区内医疗广告的监督管理情况进行综合评估，并及时向社会公布评估结果。
第五章法律责任
第四十五条违反本办法规定的行为，有关法律、法规已有处罚和处分规定的，从其规定。
第四十六条食品药品监督管理等部门及其工作人员有下列行为之一的，由有权机关按照管理权限，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分：
（一）未按照本办法第三十七条、第三十八条规定实施监督检查、抽查的；
（二）未按照本办法第三十九条规定向社会公布医疗机构使用药品、医疗器械质量抽查检验结果的；
（三）未按照本办法第四十三条规定公布和处理投诉和举报的；
（四）未按照本办法第四十四条规定查处、移送以及对医疗广告的监督管理进行综合评估的；
（五）有其他、、行为的。
第四十七条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上食品药品监督管理部门责令限期改正；逾期未改正的，可处1000元以上1万元以下的罚款：
（一）未依照本办法第七条规定对药品、医疗器械进行进货查验的；
（二）未依照本办法第八条、第九条规定对购进的药品、医疗器械作出验收记录的；
（三）未依照本办法规定储存、养护药品、医疗器械的；
（四）未依照本办法第二十五条、第二十六条规定建立并执行医疗仪器、设备安全使用管理制度、使用人员上岗培训制度以及维护和安全检测制度的；
（五）未依照本办法第二十七条规定对植入性医疗器械使用进行登记的。
第四十八条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期未改正的，可处1000元以上1万元以下的罚款：
（一）违反本办法第十六条、第十七条规定使用药品和医疗器械的；
（二）未依照本办法规定开具、审核、调配处方，配发药品的；
（三）未按照本办法第三十四条规定向就诊者提供价格清单，或者对就诊者的询问未及时作出答复的。
第四十九条医院类医疗机构未依照本办法第二十九条、第三十条规定，建立并执行药品、医疗器械非正常使用控制制度和处方评估制度的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期未改正的，可处3000元以上3万元以下的罚款。
第五十条医疗机构违反本办法第三十三条第一款规定，继续使用不合格药品和医疗器械的，由食品药品监督管理部门依照国家有关法律、法规的规定予以处理；继续使用质量可疑的药品和医疗器械的，由食品药品监督管理部门责令停止使用，可根据情节处2万元以上5万元以下的罚款。
医疗机构违反本办法第三十三条第二款规定，对不合格或者质量可疑的药品和医疗器械自行退货、换货的，由食品药品监督管理部门责令限期追回，可处5000元以上5万元以下的罚款。
第五十一条医疗机构及其有关人员违反本办法第四十一条规定，收受回扣或者其他利益的，依照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国反不正当竞争法》的有关规定实施处罚。
医师违反本办法第四十二条规定，牟取不正当利益的，依照《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定实施处罚。
第五十二条医疗机构瞒报、缓报药品不良反应、医疗器械不良事件的，由县级以上卫生行政部门给予通报批评，可处1000元以上3万元以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由有权机关给予纪律处分。
第五十三条医疗机构瞒报、缓报药品和医疗器械使用安全事故的，由县级以上食品药品监督管理部门给予通报批评，可处3000元以上3万元以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由有权机关给予纪律处分。
第五十四条医疗机构未按照本办法规定公布药品、医疗器械价格的，由价格行政主管部门依法予以处理。
第五十五条医疗机构违反本办法规定，给就诊者造成损害的，依法承担赔偿责任。
第六章附则
第五十六条对医疗机构使用品、、毒性药品、放射性药品以及疫苗的监督管理，按照有关法律、法规规定执行。
医疗机构自查报告3
花溪区卫生和食品药品监督管理局：
为进一步加强我乡医疗卫生机构监管，对于坚持深化医药卫生体制改革“保基层、强基层、建机制”的基本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，提高群众对基层医疗服务的利用率，改善群众健康状况等具有重要意义。我乡认真组织人员对卫生院及全乡3个村卫生室进行自查；现把自查汇报如下：
一、医务人员执业资格监管及执业许可
我乡的医务人员严格按照有关法律、法规、规章、规范行业要求。卫生院的医务人员门诊医生必需取得执业医师或助理医师，护理的有护理资格，未取得资格证不得从事医疗业务工作岗位上的诊疗工作。乡村医生取得乡村医师或村医资格，才能开展医疗业务。严格按《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《护士条例》执行。严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。严格按照《医疗机构管理条例》等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗业务，严格执业范围；自查中未发现违法、违规行为。
二、建立健全规章制度和规范医疗服务行为
我乡按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《乡镇卫生院管理办法》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章、规范和技术规范要求，建立健全并检查落实各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保医疗安全；严格落实医院感染预防与控制措施，加强一次性医疗器械、耗材的管理；依照《医疗废弃无管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。经严格自查，我乡无违反操作的人员和事件。
三、存在的.问题
1.今后要进一步加大基层医务人员的培训，开展医疗质量和安全、医德医风的教育，组织法律、法规、合理用药、医院感染、诊疗技能和医患沟通等方面的相关培训。
2.开展群众就医知识的宣传教育，引导群众正确认识医疗风险，提高群众医疗安全意识。
3.经过严格的自查我乡的情况大体就这些，不足的希望今后上级领导多给予指导改进。
4.逐步提高，为深化医疗卫生改革提高医疗服务质量而努力奋斗。
医疗机构自查报告4
为了贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，我们对科室各项工作进行了自查整改，并汇报如下：
一、医疗质量、安全管理基本情况
1.健全安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查。我们设立了专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗(如介入性诊疗操作的流程)，严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2.加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过各种研究形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。
3.健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。
4.在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护理人员认真研究《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
5.根据国家《医院感染管理办法》，我们根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
二、切实加强护理安全质量教育
1.树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。
2.明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水平。
3.加强护理“三基”的研究考核。提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新技术的研究。
4.严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。
5.加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。
6.落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知情同意书的签署。
三、存在的不足
1.对各项规章制度的落实有些不到位。
2.病历书写及护理文书存在缺陷。
3.医疗纠纷预防处理机制有待完善。
4.护理管理方面有待改进。
四、具体的整改措施
无明显问题段落删除）
根据《xxx市xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔xx〕15号)的工作要求，xxxxxx高度重视并开展了严格的自查自纠工作。为了规范依法执业和提升医院管理水平，卫生院领导成立了自查领导小组，其中院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员。
在自查自纠工作中，卫生院严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，坚决杜绝超诊疗科目行医现象，并规范医疗文书的.书写与管理，确保病历、处方、护理记录等文书准确、完整、规范。此外，卫生院认真落实基本药物制度，所有药品均为国家基本药物，严禁使用假劣、过期、失效药品，且药品供应实行零差率销售。
卫生院还落实了消毒隔离制度，严格执行注射操作规程，杜绝医疗用品复用，定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。同时，卫生院严格落实医院感染和传染病报告制度，所有一次性使用医疗用品用后都进行浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，杜绝转卖、赠送等情况的发生。
总之，卫生院高度重视规范执业行为，狠抓落实，为提高医疗质量打下了扎实的基础。在今后的工作中，卫生院将继续加强自查自纠工作，不断提升医院管理水平，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
医疗机构自查报告5
20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力和紧密配合下，医保工作总体运行正常，未出现冒名顶替、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。
按照平医保函20xx[58]号文件精神，我们组织相关人员对我院医保工作进行了自查，对照检查内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、不合理收费问题
个别医务人员对项目内涵理解上存在偏差，超出项目内涵计费。
个别人员存在重复收费、套餐收费问题，对存在的这些问题，医院督促院价格办加强收费管理，定期抽查在架病历，对及时发现的不合理收费问题及时反馈给相关人员进行修正。
二、串换项目（药品）问题
我院严格按照医保主管部门的要求及时对药品进行维护对码，以甘肃省基本医疗保险生育保险药品目录（20xx版）数据字典库为依据，在规定的时限内完成药品对码，确保院内药品严格按照目录内药品的统筹规定纳入医保报销。
三、不规范诊疗问题
加强患者的入院和出院管理，对确需住院的患者必须经过门诊医师的接诊后，经相关检查后有明确入院指征确需住院的开具住院通知单办理住院手续，严格按照诊疗规范合理治疗，对出院患者经相关检查反应有明确出院指征的办理出院手续，分解住院问题严格按照管理规定出院后一周之内不再办理入院手续。
对有限制支付要求的药品加强人员的定向培训和采购管理，严格按照药品的法定适应症和限制支付用药条件开展合理用药，对超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材不纳入医保结算。
四、虚构服务问题
医院通过开展欺诈骗保专项行动，通过多媒体、喷绘写真等多种途径大力宣传欺诈骗保行为，同时定期开展住院患者身份核查工作，确保我院住院患者人证相符，无挂名住院行为。
五、存在的问题的原因分析
通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、政策培训等还有待进一步加强和夯实等。
剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
(一)医院医保管理部门组织机构不够完善，工作检查不够严格。
(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保流程未完全掌握。
(四)医护人员在执行限制支付用药条件、不合理使用护理级别、病历书写、低标准入院等不够规范。
(五)医保违规行为的责任追究机制不健全，医护人员违规成本过低，没有起到即知即改的导向作用。
六、下一步工作措施
今后我院要更加严格执行医疗保险的`各项政策规定，自觉接受省市县医保局的监督和指导。
并提出整改措施：
（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。
（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。
加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。
（四）促进和谐医保关系，医务人员认真执行医疗保险政策规定。
促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。
正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。
(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。
医疗机构自查报告6
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。
一、领导重视，分工明确：
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xxx任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况：
（一）人员自查情况：我院现有主治医师6名，住院医师13名，临床执业助理医师2名；主管药剂师3名，药剂师1名；检验师2名，放射影像师2名；主管护师3名，执业护师6名；招聘医学院校毕业生6名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。
（二）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。
（三）院内交叉感染管理情况：成立了院医院感染管理领导小组，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等组成，领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（四）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
（五）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（六）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（七）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻醉的药品管理办法，对麻醉的药品进行“五专”管理。
三、存在不足：
一是由于xx医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的'后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。
四、改进措施：
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构自查报告7
本单位《医疗机构执业许可证》有效期临近期满，根据《陕西省医疗机构校验办法》，特申请医疗机构执业校验及换证。现将本单位的执业情况汇报如下：
一、基本建设情况及业务开展情况
本村卫生室为集体所有制形式的非营利性医疗机构，占地面积xx m，其中建筑面积为xx m。现共有乡村医生X人，执业登记诊疗科目为预防保健科、全科医疗科，未设开放病床，年门诊诊疗人次约xxxx人。
二、依法执业及医疗机构管理情况
根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期校验执业许可证、乡村医生执业证等各种执业证书，不聘用非专业人员从事医疗业务工作，无无证上岗、非法行医等行为。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。
三、加强管理，保障医疗质量
1.卫生技术人员及诊疗科目较去年无改变，人员职责明确，管理到位。本单位未配备大型医疗设备，诊室、药房等建筑布局及就诊流程合理，符合村卫生室规范化建设的要求。安全工作做22
到有章可循、有据可依，提高安全生产意识。我村卫生室全年没有出现过安全事故。
2.严格执行各种医疗操作规程，积极参加上级部门组织的`《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规，从源头上杜绝医疗事故的发生。20xx年全年我村卫生室未发生医疗事故及纠纷。
四、完善制度，加强落实，强化医德医风建设。
村卫生室深入开展行风和反腐倡廉建设，完善医疗服务行为管理制度和规范，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，巩固和完善新型农村合作医疗保障制度，做好辖区居民基本医疗保障制度及基本公共卫生服务制度建设。
综上所述，我村卫生室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。由于我村卫生室各种主客观条件的限制，各项工作肯定还有很多不足之处。为此我们会不断加以完善，促使我单位对辖区内居民基本公共卫生服务水平及基本医疗服务水平不断提高。
医疗机构自查报告8
为进一步强化医疗机构依法执业意识，打击非法执业行为，加强卫生计生行政部门对医疗机构的监管，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据广安市卫生和计划生育委员会《关于开展医疗机构综合执法检查的通知》(广市卫办发[20xx]78号)文件要求，市卫计委组织综合监督科、医政医管科及卫生执法支队相关人员，于5月23日至28日对全市医疗机构综合执法检查进行了督导检查。现将有关情况通报如下：
一、基本情况
此次检查共抽查包括市直医疗机构在内的医疗机构30家，其中，三级以上公立医疗机构2家，二级以上公立医疗机构5家，其他公立医疗机构4家，民营医疗机构9家，乡镇卫生院10家。针对日常监管发现问题较多，群众反映强烈的医疗机构，重点查看了各医疗机构是否存在出租承包科室或变相出租承包科室的行为，是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，医疗机构命名是否规范，开展的禁止临床应用医疗技术是否按照要求备案，是否存在开展禁止临床应用医疗技术的行为。检查组将检查情况现场反馈给各被检查单位，同时将发现的问题以《卫生行政执法建议书》的形式下发给各区市县卫生计生局，以督促整改落实到位，并对发现的违法违规行为依法查处。
二、存在问题
(一)医疗机构管理：绝大多数医疗机构能按期申请校验，按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，未发现出租承包科室或变相出租承包科室的行为。但从总体来看，各医疗机构依法执业意识、医疗质量仍有待提高，违规执业现象依然存在。一是仍然存在使用非卫生技术人员的现象。检查中发现，多数民营医疗机构有资质的卫生技术人员相对缺乏，且以B超室、放射科及检验科等功能辅助科室最为明显，存在有执业资质的人员长期不在岗，不具备执业资质人员出具相关检查报告单的'现象。同时，民营医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构有资质的药剂人员缺乏，普遍存在不具备药学资格的人员审核、发药现象;个别医疗机构执业人员的注册地址未及时进行变更开展诊疗活动或注册在该院的执业人员未在岗。二是科室设置、命名欠规范，仍有个别医疗机构虚设科室或增设科室。三是职业放射管理欠规范。检查中发现个别医疗机构未取得《放射诊疗许可证》或未按时校验开展放射诊疗活动，副本未登记射线装置明细、放射工作人员未佩戴个人剂量检测仪、未进行岗前体检。四是病历及处方管理欠规范。存在病历记录不及时、不完善，打印病历未及时打印并由医师签名，无资质人员书写的病历指导医师未及时审阅签名，处方书写、用药欠规范等问题。
(二)医疗技术临床应用管理：全市现有备案开展二类医疗技术的医疗机构15家，暂无备案开展三类医疗技术的医疗机构。备案开展的二类医疗技术主要集中在二级以上医疗机构，并以开展三级以上内镜、髋膝关节置换技术为主。从检查情况看，抽查的30家医疗机构中，有23家未开展限制临床应用医疗技术，有6家已经按要求在卫生计生行政部门备案，有1家未经备案开展髋关节置换技术。备案的医疗机构中，个别医疗机构不能提供备案公告，开展的医疗技术管理欠规范，未建立相关规章制度。
(三)医疗广告管理：部分医疗机构院内医疗宣传欠规范，如挂牌“与xx医院合作”、张贴介绍合作“专家”，夸大治疗作用医疗技术宣传等。暂未接到工商部门提请吊销诊疗科目或吊销医疗机构执业许可证的情况。
(四)医疗机构命名管理：总体情况看，公立医疗机构命名较规范，部分民营医疗机构命名有待进一步规范。如涉及使用地域名称不规范的医疗机构名称，如：邻水川东医院、邻水西南口腔医院、广安市民生医院;利用谐音产生歧义或误导患者的医疗机构名称，如邻水协和医院、邻水华西医院、广安华西医院、武胜博爱医院、武胜华西医院。
三、下一步工作要求
(一)梳理问题，依法查处。各地各单位要以本次检查发现问题为线索，认真梳理存在的问题，组织监督执法部门进一步调查取证，对医疗机构违法违规行为，一经查实，坚决按照《医疗机构管理条例》等相关规定，依法依规进行查处，绝不姑息迁就。
(二)强化日常监督与管理。各地各单位要高度重视此项工作，对辖区的医疗机构加强日常管理，督促医疗机构规范执业行为。一是规范医疗机构科室设置和管理。严禁出租承包科室、严禁使用非卫生技术人员、严禁超范围执业。二是加强医疗技术临床应用监管。加强本辖区内医疗技术临床应用事中事后监管，将医疗技术临床应用列入日常监督工作重点。三是加强医疗广告管理，依法开展审查和出证工作。四是进一步规范医疗机构命名管理。
(三)加强医疗机构校验审查。对提出校验的医疗机构，严格审查涉及有关文件、病案和材料，是否符合《医疗机构基本标准》，对不符合《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法》相关要求的，责令限期整改，给予一至六个月的暂缓校验期，暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。
所有表列检查督查出的问题，各责任单位务于7月底前整改到位，逾期未整改或整改不到位，将视其情况纳入年终绩效目标管理部分。整改报告务于7月底前报市卫计委综合监督科。
医疗机构自查报告9
为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检 查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：
一、机构、人员与制度：
我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。
二、采购与验收：
严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。
三、落实规范药房管理制度：
严格按照规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。
四、药品储存与养护：
仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危险品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。
五、药品的调配：
药剂人员调配药品时，必须凭注册的执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。
六、不良反应监测：
建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。
七、特殊药品：
特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。
八、检查中发现的问题：
通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的'个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改，并落实到人。
在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。
医疗机构自查报告10
xx市医保局：
为贯彻x市社医字【20xx】29号文件精神，响应xx市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求；现就20xx年度自查结果作如下小结：
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。
一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系
自我院成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及租住机构，成立了以xxx为组长、xxx为副组长的领导小组，并指定xxx为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的`政策法规，公布投诉电话15900000000、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。
二、医疗保险门诊病历及处方管理
我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
三、医疗保险住院制度
在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。
四、出入院标准
在出入院方面，一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。
五、特殊检查治疗
在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。
六、药品使用
在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例，坚决杜绝此类事件发生。
医疗机构自查报告11
一、企业基本情况
门诊自设立以来，即为秉持一切以病人为中心的服务理念。秉持诚信为本、依法经营、所经营药品并无质量事故出现。药房在岗执业人员三人，药士一人，其他专业技术人员二人，专门从事药品质量管理、环评及日常保洁工作。药房采用面积为十平方米，仓库十五平米，布局合理，设备健全，达至了药品分类储存的建议。并存有专人负责管理。
二、主要实施过程和自查情况
强化教育培训，提升药事从业人员的整体质量管理素质。
（1）为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、本门诊制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。所有培训均进行考核，取得较为明显的培训效果。门诊对直接接触药品的从业人员定期安排体检。
（二）设施设备
我门诊力求在现有的基础上，进一步加大力度，依照相关要求，提升和改造药房。配备和更换温度计。药品货架、冷藏箱。更换或维修中药橱，购置必须的中药粉碎机。改善药房通风和恒温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理，并配备必要现代化办公设备，对进销存实行电脑化管理。库房做到合理布局，地面平整，门窗严密，无污染源，具防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠、防鸟、设备、设施，具符合要求的防火安全设施。
（三）发货管理
严把药品购进关。认真执行首营企业、首营品种审核制度及其程序，药品购进制度及其程序，重视供货单位质量保证体系情况调查，确保供货单位及采购药品合法性100%。执行"质量第一，规范经营"的质量方针，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进行药品质量验收，对首营品种、针剂、各种剂型首次进货药品均进行药品外观性状的验收检查，保证入库药品验收合格率100%，对不合格药品及假劣药品坚决予以拒收。
（四）储存于保洁
严格按照药品的`储存要求存放，首先按照药品的所需要的储存条件分别存放于常温库、阴凉库和冷藏库内，其次，将近效期药品报表每月按照规定时间填报，确保在库药品质量完好。
三、自查总结及存有问题的革命方案
一直以来，在市局的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符合药品主管部门规定的条件。
1、门诊药房严苛按照有关法律法规和本院的质量管理制度展开销售活动，深入细致录入医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，保证药品精确交纳。
2、坚持依法经营，不与无药品经营资格的单位和个人发生业务关系
3、努力做到药品交纳均合乎有关规定。留存不好医师处方，创建完备的销售记录。
4、具有合法有效的《营业执照》；
5、并无违法经营假劣药品犯罪行为
6、质量负责人和质量管理负责人均持有证上岗；
7、为易于创建药品采用新机制监管机制，我门诊已创建计算机管理信息系统，同时实现药品供货、储存、销售等经营环节全过程质量掌控。对运销单位、经营品种和销售人员等创建数据库，对其法定资质和经营权限展开自动关联掌控，对库存药品动态展开有效率管理；
8、改善药品储存条件和温度调节设施，满足药品储存温度要求。同时，我们对发现的一些问题与不足将采取得力措施认真整改。主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强；三是售后服务工作的力度还需要加强，要进一步做好药品质量查询工作。
我门诊一定会根据在自查和内审过程中辨认出的问题，逐一全面落实，不断检查、自查，并使本门诊的药品经营质量管理更加规范化、标准化我门诊对照有关规定展开自查内审，指出基本合乎药监部门的建议。
xx医院医疗设备采用情况自查报告为确保人民群众的生命安全，提升人民群众的生活质量，本着：“以人为本，患者至上”的原则，我们针对上级文件精神，在高新区卫生局的指导下，非政府有关人员重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、强化领导、加强责任，进一步增强质量责任意识。
医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管理组织，把医疗设备安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。医院建立、完善了一系列医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。
二、为确保供货医疗器械、设备的质量和采用安全，杜绝不合格医疗设备步入，本院特制订医疗设备供货管理制度。对供货的医疗设备所具有的条件以及供应商所具有的资质作出了严苛的规定。
三、为保证入库医疗器械、设备的合法及质量，认真执行医疗器械入库制度，确保医疗器械的安全使用。
四、为了精确、安全采用医疗设备，我院定期非政府业务学习，恳请专业技术人员展开设备采用培训，并获得了较好的效果。
五、做好日常保管工作，我院部分医疗设备比较贵重，在我院技术人员定期自检维护的同时，定期请厂家技术员检查校正。
六、强化不合格医疗器械的管理，避免不合格医疗器械步入临床，我院特制订不当事件报告制度。例如存有医疗器械不当事件出现，应当查清事发地点、时间、不良反应或不当事件基本情况，并搞好记录，快速呈报区药品医疗器械监督管理局。
七、我院今后医疗器械工作的重点
切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件出现，确保社会各界患者的采用医疗器械安全，在今后工作中，我们急于：
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的医疗器械安全责任意识。
2、减少医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，稳固践行"安全第一''意识，服务患者，不断构筑人民满意的医院。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。
医疗机构自查报告12
为贯彻落实《关于对x x市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行年度检查考核的通知》精神，我院根据市医保部门对基本医疗保险定点医疗机构年度检查考核的要求，予以高度重视。医务部由分管业务的院长牵头，具体负责在全院范围内开展一次专项检查。现将自查情况报告如下:
一是高度重视和完善医疗保险管理责任制
通知坑后，我院立即成立了以主管院长为首的自查领导小组，对照考核指标，认真查找不足，积极整改。我们医院一直非常重视医疗保险。在日常工作中，严格遵守国家、省、市有关医疗保险的法律法规，认真执行医疗保险的相关政策。成立了由业务院长负责、医务部和护理部兼职的医疗保险领导小组，完善了管理制度。召开专题会议研究部署，定期开展医生医保培训。年初规划医保工作，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗待遇和费用。
二、严格管理，达到医疗管理标准
多年来，在市人社局和医保司的正确领导和指导下，我院建立和完善了各项规章制度，成立了“基本医疗保险政策宣传栏；和& other投诉箱”，及时发布基本医疗保险宣传材料，公布咨询和投诉电话，热情为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷优质的医疗服务。
参保职工住院时要严格身份识别，防止假就诊、假住院，停止挂床。严格掌握患者的入院和出院指征，严禁出现“养病挂床”以及其他违规行为。严格执行门诊处方医疗保险
根据处方剂量，门诊用药处方剂量为7天，慢性病最大剂量为15天。住院患者应在出院后服药不超过7天。贯彻因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；没有伪造或篡改病历。积极配合医保部门对诊疗过程和医疗费用进行监督审核，及时提供病历和需要查阅的相关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，不得对独立项目收费或提高收费标准。
居强的医保政策宣传，以部门为单位，定期组织学习市医保办下发的《医疗保险政策法规选编》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》，让每一位医务人员都更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、解释者和执行者。
第三，加强监管，确保医疗服务质量和安全
一是抓好制度落实，严格操作程序。继续加强核心医疗制度和诊疗护理操作规程的实施，重点实施首诊负责制、三级医师查房制、手术安全检查制、病历书写和处方点评制，确保医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。
二是在加强核心制度实施的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全医院和科室层面的医疗质量管理体系，实行全医院、全过程的质量控制，实行检查和抽查评价制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作定期有序到位。
第三，医护人员要熟记核心医疗制度，并在实际临床工作中严格执行。积极学习先进的'医学知识，提高专业技术水平，提高医疗质量，更好地为患者服务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强沟通能力。
第四，应将医疗文书作为控制医疗质量、防范医疗纠纷的重要环节。住院病历评分，科室主任评审初评，再次评审医院质控。同时，积极开展病案质量检查鉴定活动，病案质量和运行得到有效监控，医疗质量明显提高。
第五，强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与患者的沟通，耐心细致地向患者讲解病情。术前、术中、术后都要小心。
第六，进一步优化服务流程，方便患者就医。通过调整科室布局，可以简化医疗环节，缩短患者等待时间。门诊大厅配备医疗指导台、轮椅等服务设施，为患者提供信息指导和医疗服务，及时解决患者遇到的各种困难。规范服务语言，加强护理礼仪培训，热心患者护理服务，精心护理，精心操作，耐心解答，杜绝生、冷、硬、推、推现象，得到患者的高度赞扬。
四是加强住院管理，规范住院程序和收费管理
为加强医疗保险规范化管理，全面落实医疗保险政策法规，根据市医保部门要求，我院在医保患者住院后48小时内上报住院申报表，并登记入院证明和出院证明。同时按照规定的时间、种类、数量提交结算报告，参保人员的医疗费用真实准确，费用明细与病历、医嘱一致。
所有主治医师都要因病施治，合理检查，合理使用。加强病历质量管理，严格落实首诊医师负责制，规范临床用药。主治医师应根据临床需要和医疗保险政策，自觉使用《药品目录》中价格安全、有效、合理的药品，目录中药品配制率在60%以上。因病需要使用《药品目录》以外的自费药品、医用材料及相关自费物品的，主治医师应向参保人员说明原因并填写“知情同意书”，由患者或其家属签字并附在住院病历上，目录外服务项目占总费用的比例控制在5%以下。
我院严格执行省市物价部门制定的收费标准，公开药品价格，检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议的相关规定，让参保人员清楚了解消费情况。
第五，加强系统维护，确保系统安全运行
我院加强了医疗保险信息管理系统的维护和管理，及时消除了医院信息管理系统的障碍，保证了系统的正常运行。根据市医保部门的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，医疗保险专用计算机要求严格按照规定专门使用。如有问题，及时与医保部门联系，使医疗费用因程序问题无法结算，被保险人也能及时快速结算。同时，确保信息数据和资料真实、完整、准确、及时，避免随意撤销参保人员住院登记信息。
总之，我院严格按照市人社局发布的《基本医疗保险定点医院评估参考指标》的要求进行自查，进一步加强质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成参保人员医疗服务工作，达到基本医疗保险定点医院的设置和要求，力争考核达到甲级..
我们始终坚持以患者为中心，以质量为核心，以全心全意为患者服务为出发点，努力实现规章制度建立的规范化、服务理念的人性化、医疗质量的规范化、道德矫正的自觉化，积极为参保人员提供优质、高效、低成本的医疗服务和温馨的医疗环境，受到参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩，离不开人力资源和社会保障局、医保司领导的大力支持。在今后的工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医疗保险工作真正成为被保险人的可靠保障。
医疗机构自查报告13
市卫生局：
为进一步加强我区新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障新农合基金安全，推动新农合精细化管理，促进卫生系统行评工作，根据《省卫生厅办公室关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知》文件精神，区卫生局下发了《关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知》(点卫发【20xx】55号)文件，对我区的定点医疗机构新农合服务行为检查活动进行了安排部署，各医疗机构进行了自查，区卫生局组织专班，于9月5日至9日对辖区各级医疗机构进行了专项检查。现将检查情况活动开展情况总结如下：
一、取得的成绩
区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部管理，严格执行新农合政策，全力服务参合群众，确保了新农合各项工作顺利推进，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金安全。主要表现如下：
(一)内控机制基本建立
各乡镇卫生院均建立了新农合层级管理体系，职责分工明确;强化基础管理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到实处。
(二)住院费用稳中有降
推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用控制，强化医疗服务，实现了费用有下降，服务不打折的良好成效。20xx年1-8月，联棚乡卫生院住院例均费用为1200元，比去年同期下降272元，下降幅度为18.48%。
(三)门诊总额预付成效显著
实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹管理，制定了管理方案，并加强日常管理，严格监管考核，确保了参合群众受益、门诊基金安全。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8月共核减村卫生室违规补助资金4140.80元，有效遏制了虚构诊疗套取基金的现象，确保了门诊总额预付基金使用安全有效。
二、存在的问题
(一)区人民医院
一是内部新农合管理体系还需进一步健全。由于区人民医院纳入宜昌市中心医院的一体化管理，区人民医院没有独立完善的新农合层级管理组织，医保办的新农合管理职能有待进一步强化，内部管控与考核机制有待进一步完善。
二是入院标准执行不严。区人民医院在执行“社区首诊”、“逐级转诊”制度上存在先入院、后转诊的现象;入院标准掌握不严，存在门诊转住院、小病大治现象。
三是合理用药有待加强。区人民医院使用的是三级医院的药品目录，整体药品价格偏高，抗菌药物使用没有严格执行分级使用管理规定。
四是合理检查有待规范。区人民医院加强了彩超、CT等大型检查的管理，检查的针对性、合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的非常规要求的检查、对诊断治疗意义不大的不必要的检查等过度检查行为。
(二)乡镇卫生院
各乡镇卫生院的新农合门诊管理基本规范，基药政策落实，补偿及时到位，无虚构医疗服务套取基金现象，参合群众满意度较高，社会反响良好。
各乡镇卫生院在新农合住院管理上主要存在以下问题：
一是个别卫生院的急危重病人比例过高。1-8月，土城卫生院按急危重管理的病人比例达28.78%，高于全区平均水平近10个百分点。
二是乡镇卫生院整体服务能力不足。由于人才、设备、技术、管理等因素的影响，乡镇卫生院的医疗服务能力呈下降态势，一些农村常见病、多发病不能在基层医疗机构治疗，病人外流比例呈升高态势，影响了参合农民受益水平和新农合基金安全。
三是部分乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生院、联棚乡卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比较显著。土城乡卫生院例均费用达1583元，相对较高。
四是合理检查还需规范。一些检查与主要疾病无关，一些检查(如血糖)过于频繁重复。
(三)村卫生室
一是基药政策执行不到位。非基药在村卫生室仍然存在，由于不能纳入补偿，影响了参合农民受益。
二是部分村卫生室中药未纳入报销。
三是部分乡镇门诊总额预付基金使用率偏低。1-8月艾家镇的`基金使用率为72.93%，联棚乡的基金使用率为70.25%，基金沉淀过多，参合农民受益率较低。
四是虚构医疗服务现象仍然不同程度存在。部分村卫生室未执行小票签字制度，随意乱收费;少补多报、虚构人次等套取基金现象难于从根本上杜绝。
三、整改要求
(一)加强领导，落实责任。区人民医院要正确处理医院发展与群众利益的关系，切实加强新农合管理职责，理顺关系，建立完善内控机制，将控费责任落实到科室、落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落实院长负总责，分管院长抓落实的领导体制，将管理职责落实到科室，延伸到村卫生室，并严格责任追究制。
(二)建章立制，规范行为。区人民医院、各乡镇卫生院要从制度建设入手，推行精细化管理，规范新农合服务行为，提高参合农民受益水平。区人民医院要建立符合江南院区实际、突出区人民医院职责的相关管理制度，从入(出)院标准、规范诊疗、合理控费等方面加强制度管理，把例均费用、平均床日费用、药品构成比、大型检查阳性率、实际补偿比、目录外药品使用率、平均住院日纳入考核内容。各乡镇卫生院要建立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预期成效。
(三)强化监管，严肃纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁各级医疗机构和医务人员违规骗取、套取、挪用、挤占。区合管办要履行经办监管职责，认真审核相关补偿资料，加强网上监管、现场督查、电话随访、入户核查，对发现的违规违纪行为予以核减费用、通报批评等处理，对问题突出、情节严重、社会反响强烈的违规违纪案例要上报区卫生局处理。各乡镇卫生院要加强所辖村卫生室的动态监管，实行日常监管、季度考核，进一步规范诊疗报销行为，确保医疗服务不打折，农民受益水平不降低。
医疗机构自查报告14
为了有力配合督导机构对我院的业务监督，规范我院医疗秩序，维护广大人民群众身体健康和生命安全，我院成立了医疗机构专项整治活动领导小组，并于20xx年3月20日对全院医疗规范情况进行自查，对发现的问题立即进行整改。整顿活动自查总结如下：
一、自查工作目标
通过开展专项整治活动，进一步加强我院医疗规范化管理，使临床运行秩序得到进一步改善，保障了我院临床医疗安全；努力营造健康有序的医疗环境，切实维护人民群众健康权益。
二、自查工作重点
1、坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁医疗机构超范围执业，禁止无证行医和不符合要求的.医疗行为。
2、查处我院内出租、承包科室以及聘用非卫生技术人员行医及超范围行医的违法行为。
3、查处我院内有无发布违法医疗广告行为以及违反《医疗废物管理办法》的有关规定的行为。
4、查处各科室无证行医行为。
5、严肃查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。
四、成立活动领导组
组长：xxx（院长）
副组长：xxx（业务副院长）
xxx（副院长）
成员：xxx（医务科主任）
xx（办公室主任）
xxx（药房负责人）
领导小组下设办公室，由同志任办公室主任，具体负责此项工作。
五、工作要求
1、提高认识，加强对规范医疗秩序的管理。主管领导要亲自挂帅，精心部署，周密安排，运用法律和行政手段，切实抓紧、抓细、抓好，抓出实效。
2、要认真开展自查工作，坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁超范围执业。
3、整顿活动组织领导要加强对机构内从业人员依法执业的监管,对存在违法行为的科室和人员要严肃查处。
六、自查结果
1、我院对查出的废物指示标示不明显，已制作标识标牌5个，整改到位。
2、我院不存在非卫生技术人员从事诊疗活动和超范围执业行为。
3、我院已清理了承包科室人员，现在无出租、以及聘用非卫生技术人员行医和超范围行医的违法行为。
4、我院已同运城市有医疗垃圾处理资质的单位签订“医疗废物处理协议书”，无发布违法医疗广告行为。
5、我院因周围环境影响暂时没有收住院病人，目前只开展了公共卫生服务规范要求的孕产妇管理有关各项工作。
医疗机构自查报告15
根据《市卫生局关于转发开展20xx年基层医疗机构集中整顿工作督导检查的通知》的文件精神，我院组织相关人员进行了一次自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，认真组织
我院召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。严格按照《国家卫生计生委办公厅关于开展20xx年基层医疗机构集中整顿工作督导检查的通知》（国卫办医函[20xx]91号）文件内容，进行了一次的自查自纠工作。
二、自查情况
（一）复核清理工作情况：我院的`科室、人员、设备等均达到基层医疗机构基本标准，无超出诊疗科目范围执业、医疗机构发布医疗广告情况等。
（二）医务人员规范执业情况：我院在岗人数xx人，其中医生xx人，护士xx人，其他xx人。从未超范围开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在相关科室前设立了监督栏对外公开。
（三）医疗机构信息录入：我院按照上级主管部门要求，完整地将基层医疗机构相关信息录入“国家基层医疗机构电子信息档案系统”。
（四）院内感染管理情况：成立有院内感染管理领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，认真落实一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度。定期对手术室、产房、消毒供应室及注射室进行监测，以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等环节的管理。
三、存在不足
（一）受编制及人员经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。
（二）个别医护人员无菌观念不够，未能做好消毒隔离及自我防护工作。
xxxx人民医院
xx年xx月xx日
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