医疗安全自查报告

时间：2023-07-26 08:35:01 自查报告我要投稿

医疗安全自查报告精品（15篇）

　　我们眼下的社会，报告与我们的生活紧密相连，通常情况下，报告的内容含量大、篇幅较长。你还在对写报告感到一筹莫展吗？以下是小编为大家收集的医疗安全自查报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医疗安全自查报告精品（15篇）

医疗安全自查报告1

　　为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，根据河南省中医管理局印发《河南省中医医疗机构医疗安全管理专项整顿活动方案》的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：

　　一、充分提高思想认识

　　接到上级安排后，医院立即召开全体员工会议，会议上认真学习文件，切实增加员工责任感与紧迫感，消除一切侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，认真安排自查工作，确保自查工作不走过场，不流于形式。

　　二、落实各项规章制度

　　结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，成立了“医疗安全管理领导小组”，由申立志任院长，承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实，同时配备专职人员，由医务科闫俊华任专职人员，确保工作有效落实。

　　三、严抓医疗质量，确保医疗安全

　　在自查过程中，主要措施如下：

　　1、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、针灸理疗科等科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　2、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料，对针灸理疗室要求一人一针，一日一消毒等制度。

　　3、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

　　通过以上工作，确保全院未发生一例医院感染事件。

　　四、我院医院感染管理工作存在的主要问题及整改措施

　　1、对医院感染登记表填写不重视；

　　整改措施：要求责任人按照规定如实填写各项登记本。

　　2、部分科室消毒硬件未按时使用；

　　整改措施：督促理疗科每天使用高压灭菌锅。

　　3、紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度；

　　整改措施：对紫外线消毒灯正确安装，吊装在天花板距离地面2米的高度，进行垂直正向照射；在使用过程中，督促责任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。

　　4、止血带未做到一人一带一消毒；

　　整改措施：应准备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。

　　5、手卫生设施不合格；

　　整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。 6、体温计和血压计、听诊器储存不合格；

　　整改措施：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有75%的.酒精用来浸泡消毒的），血压计和听诊器应每周用75%的酒精擦拭消毒。血压计袖带无污染，每周清洁消毒。

　　7、液体存放不合格；

　　整改措施：液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm,距离墙面≥5cm。

　　五、医院感染管理下步工作计划

　　1、医院感染管理委员会进一步做好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、理疗室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

　　4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

　　5、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

　　经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。

医疗安全自查报告2

　　为了加强医疗安全管理，防范医疗安全事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“三好一满意”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查活动，现将自查情况汇报如下：

　　一、院领导高度重视。

　　做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

　　二、规范执业，规范行医，强化管理。

　　严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

　　三、严抓医疗质量，确保医疗安全。

　　加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

　　四、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。

　　认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的'及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

　　五、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案。

　　我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

　　存在的问题：

　　1、制度建设需加强。

　　2、个别科室记录本有缺项。

　　3、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。

　　改进措施：

　　1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、临床用血制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。

　　2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

　　3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。

　　4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。

医疗安全自查报告3

　　根据XXX卫生局关于开展三好一满意活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　(一)某些医疗管理制度还有落实不到位

　　个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

　　(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

　　(三)住院病历书写中还存在的问题。

　　1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

　　2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

　　3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　二、整改措施：

　　(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

　　3、加强病案质量的管理。

　　在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的'文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

医疗安全自查报告4

　　XXX有限公司成立于20xx年10月，属小型药品批发企业。经营场地位于X号，注册资金310万元，是集药品批发、配送、经营为一体的医药物流企业。主营中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片、保健品及二、三类医药器械等批发配送业务。公司经营医疗器械设有办公室、医疗器械质管科、医疗器械销售科、医疗器械储运科，从事质量管理人员4名：质量管理员1名、内审员1名、验收员1名、养护员1名，医疗器械专库面积210㎡。

　　公司于20xx年1月取得了《医疗器械经营企业许可证》，在医疗器械经营管理方面严格执行《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营管理制度》相关的规定要求。对所经营的医疗器械产品进行全方位、全流程质量监控，保证消费者的用械安全。日前，针对换证工作，我公司按照要求积极准备，并进行严格的自查。先将自查情况汇报如下：

　　（一）机构与人员：

　　1、公司设有合理的组织架构（详见附表《XX有限公司组织机构设置与职能框图》）。

　　2、XX有限公司法人及企业负责人XXX，熟悉国家有关医疗器械监督管理法规，规章并具备相应的专业知识。

　　3、公司设有质量管理科，负责对产品采购审核、入库质量验收、储存养护管理等流程进行监控；对所经营的医疗器械按时或不定时的收集质量标准和国家的有关技术标准，并指导公司业务购进和质量验收；对公司制定的《医疗器械管理制度》执行情况进行检查和考核。从而保证了公司经营质量安全实施有效的监控。

　　（二）经营场所与仓储设施情况

　　1、公司具有与经营规模和经营范围相适应的相对独立且集中的经营场所，且具有产权。经营面积300㎡，环境整洁、明亮、卫生，并配备有办公桌椅、电话、文件柜、电脑等办公设备。

　　2、公司医疗器械库相对独立与经营规模和经营范围相适应，仓库面积达210㎡。

　　3、仓库内整洁卫生，墙壁、顶和地面平整、干燥、无脱落物，门窗结构严密并设置必要的地垫和货架；设置有符合安全要求的照明设施；消防和通风设施；设有避光、防尘、防虫、防鼠、防潮、防污染等设施；设置有需阴凉、冷藏的设备及温湿度监测仪和温湿度调控设备。公司仓库划分了“五区”并实行色标管理：待验区（黄色）、合格品区（绿色）、不合格品区（红色）、发货区（绿色）、退货区（黄色）。另外还有效期产品明显标志。

　　4、库房周围环境整洁、干燥、无积水、无粉尘、无污染与办公生活区隔离。

　　（三）制度与管理

　　1、公司制定了符合自身实际的管理制度并严格执行，质量管理制度包括企业组织机构和有关人员的管理职能；首营企业、首营品种审核制度；效期产品管理制度；产品售后服务制度；产品采购、验收、保管（养护）、出复核和销售管理制度；不合格产品管理制度；退回产品管理制度；质量跟踪管理制度；不良事件报告制度；质量信息收集管理制度；质量事故报告制度；计量器具管理制度；质量问题查询投诉管理制度；教育培训管理制度；安装维修管理制度；售后服务管理制度；卫生和健康状况管理制度；用户访问联系管理制度；计算机管理制度等。

　　2、公司质量科收集了和保存了与经营有关的医疗器械法规、规章以及所经营产品有关的使用标准或相关的技术材料。

　　3、公司建立有真实、全面的质量管理记录，以保证产品的可追溯性。质量管理记录包括：医疗器械首营企业、首营品种审核记录、产品购进、验收、保管养护、出库复核和销售记录；温湿度记录；出入库单据；不合格产品、退回产品、质量信息、不良事件、质量事故、查询投诉的报告及处理记录；效期管理、售后服务等环节的质量跟踪管理，始终保证产品的可追溯性。

　　（四）购进与验收

　　公司购进医疗器械严格按照医疗器械购进制度的规定和程序进行。对供货单位、购入产品合法性严格审核，与供货单位每年签订质量保证协议，并明确质量条款。购进药品均有合法票据，并建立了购进记录，票、帐、货相符。

　　对购进的医疗器械，验收人员熟悉公司所经营产品的质量性能，并根据有关标准、原始凭证及质量验证方法逐批验收，同时还对医疗器械说明书、标签和包袋标示以及有关证明文件、合格证和随机文件进行检查，验收合格后方可入库储存销售，对于质量异常、标签模糊的医疗器械予以拒收。医疗器械质量验收要有验收记录。验收记录记载有到货日期、供货单位、品名、规格型号、数量、注册证号、生产批号、生产厂家、质量状况、验收结论等内容，验收记录要保存至产品有效期后2年。另外，售后退回产品，验收人员按进货的规定验收，并注明退货原因。

　　（五）储存与保管

　　1、医疗器械按规定的储存条件和要求分类存放，储存中做到：效期产品专区存放，一次性无菌类与其他医疗器械分开存放，医疗器械与非医疗器械分开存放；医疗器械与仓库地面、墙、顶之间要留有相应的距离或隔离措施；医疗器械按产品分类相对集中存放；有温湿度储存要求的医疗器械按其温湿度的.要求储存与相应的储存区域或设备中。

　　2、库内产品摆放有明显的状态标识，状态标识实行色标管理，分绿、黄、红三色：合格品为绿色；不合格品为红色；待验或销售退回为黄色。

　　3、储存保管中发现质量问题，悬挂明显标志并暂停发货，并尽快通知质量科予以确认，并按确认意见处理。

　　（六）出库与运输

　　1、产品出库时，保管人员按照销售单或配货凭据对实物进行

　　质量检查、数目、项目核对，正确无误后方可发货出库。如发现质量问题，应停止发货，并上报质量部门处理。

　　2、运输医疗器械时，针对运送产品的包装情况、道路状况和运输工具，采取相应的保护措施，防止产品在运输过程中产生质量问题。在运输有温度求的产品，采取相应的保温或冷藏措施。

　　（七）销售与售后服务

　　1、公司根据有关法规、规章的要求，医疗器械应销售给具有合法资质的单位。不经营未经注册、无合格证明、过期、失效或淘汰的产品。

　　2、销售医疗器械开具合法票据，并按规定建立销售记录，做到票、账、货相符。销售记录包括：销售日期、客户名称、产品名称、销售数量、生产单位、型号规格、生产批号、开票业务员等内容。销售记录要保存至产品效期后满2年。

　　3、因特殊原因需要从供方直调给用户的医疗器械，公司需对产品质量进行确认，并做好相关的记录。

　　4、公司定期收集质量信息，及时上报、处理和反馈。对已销售产品如发现质量问题，要及时召回。并上报药械监管部门，并做好相关记录。

　　5、公司按国家有关医疗器械不良反应报告制度的规定和公司相关的制度，及时收集由本公司售出医疗器械的不良反应事件情况。如发现经营的产品出现不良事件时，按规定及时上报有关部门。

　　6、对质量查询、投诉和销售过程中出现的质量问题查明原因，分清责任，采取有效的处理措施，并做好记录。

医疗安全自查报告5

　　为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展 “三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：

　　一、规范执业，规范行医，强化管理。

　　二、严抓医疗质量，确保医疗安全。

　　加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进

　　一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

　　三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。

　　认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的.沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

　　四、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。

医疗安全自查报告6

xx县卫计局卫生监督所：

　　为加强我们门诊部安全管理，防范各类医疗事故的发生，为了保障人民群众生命及财产安全，我门诊按照“医疗质量管理年”活动方案的要求，对我门诊医疗安全工作进行认真自查，现将自查情况汇报如下：

　　一、高度重视，加强领导。

　　中心领导班子极为重视，及时召开动员大会，开展医疗安全教育培训，提高全体医务人员安全意识。同时成立了以曹全德主任为组长的领导小组，各相关科室负责人为成员的领导小组，分工明确，认真逐项进行检查，确保检查不走过场。

　　二、完善制度，强化落实

　　为使自查工作落到实处，中心采取以下措施：一是认真贯彻卫生法律法规，建立健全各项规章制度，将医疗管理、医疗安全、医疗规范等核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位；二是建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度。及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉的，未按照规定及时上报的要追究科室负责人的责任；三是落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到上，一级保一级”的原则，层层

　　落实，具体到人。

　　三、全面检查，消除隐患

　　中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗安全开展大检查，查找漏洞及时补救，防患于未然。一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定，急救设备氧气瓶安放在储存室里使用不方便，今后将配备两个氧气袋，一个放在注射室，另一个放在接种室，放在使用方便而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救，近日配备齐抢救药品，分放在注射室和接种室。二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务，中药确保不生虫、霉变，西药确保不过期，定期检查，确保正规进药渠道，另外易过敏的'青霉素和头孢类针剂已暂停使用，部分药品已退回；三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和控制医院感染的要求；四是检查护理管理工作。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范；六是强化提高服务质量。按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案；定期检查、考核各项规章制度和各级

　　各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

　　通过此次专项检查行动，中心对查出的问题立即进行整改，并采取相关措施加以规范。此举不但进一步增强了全体医护人员的医疗安全意识，规范了医疗行为，同时也改进了医疗安全管理，提高了医疗服务质量，实现了为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。

　　石屏协和医院

　　20xx年06月14日

医疗安全自查报告7

　　根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结：

　　一、严抓医疗质量，确保医疗安全

　　1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

　　2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

　　3、严格落实执业医师管理制度。

　　4、严格执行医生值班制度，

　　5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。

　　6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

　　7、落实会诊制度的执行。

　　8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

　　9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。

　　10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

　　11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实

　　12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

　　二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

　　1、沟通是非常重要的环节。

　　(1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

　　(2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

　　(3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

　　(4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的.作用和副作用，随诊的时间等。

　　(5)医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

　　2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

　　3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

　　4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。

医疗安全自查报告8

　　在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、安全、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，对照相关的医疗规章制度，发现了一些存在的隐患，制定了相关的措施。简要总结如下：

　　1、标本质量情况大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和及时地反映抽血中存在的质量问题。措施：季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的'改进。

　　2、室内质量控制全部开展项目都能坚持每天进行室内质量控制，有记录，对失控点有分析，有处理。质量控制良好。

　　3、室间质量控制能按年度参加佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格控制。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。

　　4、危急值报告制度各实验室都能认真执行，有记录及处理。存在问题，发现1例假性危急值处理不当。措施：加强工作人员业务能力的学习及培训，不断提高其自身专业能力。对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。

　　5、对危险品、安全用电、火灾隐患进行清查。危险品进行上锁管理，有使用登记。未发现用电、电器使用安全隐患。未发现潜在的火灾隐

　　患。消防器材合格并按要求存放。

　　6、服务能力能按时发报告，检验报告及时率达95%。服务满意度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教育，树立行业新风，创建文明服务窗口。

　　本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很大的促进作用，对保障医疗安全，消除医疗隐患有着积极的意义。

医疗安全自查报告9

　　一、医疗质量管理

　　我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

　　二、医疗文书

　　严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。

　　三、规章制度

　　我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。

　　我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。

　　四、基本药物制度

　　对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到

　　合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的'药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

　　五、医疗费用控制

　　我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。

　　六、医疗帮扶

　　今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。

　　七、目前存在的不足

　　1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足

　　2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。

　　3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。

　　八、今后努力方向

　　我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

医疗安全自查报告10

　　我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。

　　一、自查情况

　　（一）我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的`合法权益。

　　（二）自查和得分情况

　　1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。

　　2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

　　3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性的事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。

　　4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

　　二、存在的问题

　　1.建立医疗安全信息平台。

　　2.探索医疗责任制度。二级以上医院必须参加全省医责险统保或制度出一年内加入全省医责险统保计划。

　　3.医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接，大力推进三调解一保险机制建设。

　　4.强化院前急救服务，完善院前急救医疗服务体系。

　　5.建立健全的医疗纠纷第三方调节机制和医疗责任保险制度。

　　6.在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与服务流程，推进分级诊疗，畅通双向转诊渠道，加强医联体建设，深化医师多点职业。

　　7.与急救中心建立联动协调制度不健全

　　8.急诊患者按病情轻重分级分类处置不完善

　　9.投诉管理未纳入医院管理质量安全管理体系

　　10.开设简易门诊及与之配套的取药窗口

　　11.医院未开展志愿者在医院活动

　　三、改进措施

　　1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。

　　2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

医疗安全自查报告11

　　根据“惠州市加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通知”精神要求，我院领导高度重视，成立专项整顿工作领导小组，参照《医疗质量管理办法》对我院的医疗质量和成在的安全隐患进行了认真检查，现就自查结果及整改措施汇报如下：

　　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　　(一)我院有健全的安全管理体系，建立了院科两级责任制，职责明确，责任到人。制定了与医疗安全质量相关的各项医疗管理职责制度。建立了每月定期召开科主任医疗安全质量管理例会、每季度定期召开中层干部医疗安全质量管理例会，医疗安全质量管理由科室自查和医院医疗质量管理委员会检查相接合。医院医疗质量管理委员会定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　　(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　通过召开大会和领导下科室参加晨会及建立医院微信平台的形式，对全员进行医疗质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全

　　责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科及时召开会议，认真研究分析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的`提高。

　　加强三基、三严的培训与考核，按照年初制定的院内医学继续教育培训考核计划，定期进行“三基三严”培训考核，参考率、合格率务达95%以上。

　　(三)健立了 “传染病管理小组”、“药事委员会”、“院内感染管理小组”、“抗菌药品分级管理制度”和“突发事件的应急预案”，并配备有兼职传染病、药品不良反应及死亡病例的网络直报人员。并建立了“不良事件采集制度”和“医疗纠纷防范和处理制度”。

　　二、存在问题：

　　(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方：

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全。

　　(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长。

　　(三)住院病历书写中还存在不少问题:

　　1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　　三、整改措施：

　　(一)进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　进一步加强对医务人员胡医疗质量安全教育，增强安全意识，提高医疗质量。加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训，认真组织学习《医疗质量管理办法》。

　　(二)进一步加强监督检查力度，确保各项制度胡落实，特别是核心制度的落实。

　　1、进一步加强监督检查力度，确保各项制度，特别是核心制度的落实。

　　2、加强三基训练与考核，提高医务人员的技术水平。

　　3、进一步加强医院感染的监控。

　　4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　5.进一步加强传染病的管理。

　　(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育，提高医务人员的服务水平和责任心，构建和谐的医患关系。

医疗安全自查报告12

　　按照河北省卫计委、河北省中医药管理局《关于进一步加强医疗质量管理的通知》要求，对照我院实际情况进行了自查自纠，现总结如下：

　　一、汲取教训、引以为戒，组织全体医务人员认真学习了《通知》精神，要求全体职工严格遵守医疗卫生相关法律法规和诊疗常规。严格执行诊疗规范和操作规程，切实防范医疗质量和医疗安全风险。

　　二、针对《通报》中反映的'问题，组织领导班子成员及医疗安全领导小组，进行了全面检查。发现问题如下：

　　1、门诊医生处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历。

　　2、传染病报告登记不全，但无漏报现象。

　　3、部分科室紫外线消毒记录不全。

　　4、住院病人三级查房制度落实不够。未发现诊疗护理中违规操作和违规诊疗现象。

　　三、整改措施;

　　1、各位医生对“十八项医疗核心制度”的学习不能松懈，要严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、细心、耐心的工作态度，保障医疗安全。

　　2、各科室认真学习处方和病历书写规范，提高医疗文书书写水平。

　　3、按照医疗废物管理条例和消毒管理办法做好医疗废物分类及处置工作，做好各项消毒工作，并做好记录。

　　4、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染责任意识，风险意识。

　　20xx.08.23

医疗安全自查报告13

　　一、健全组织、完善制度

　　成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。医疗废物转移交接本。保障医疗废弃物安全处置的正常运行。

　　二、分类收集管理

　　分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的.专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封、贴上标签。

　　三、收集转运及专业人员管理

　　运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，使用指定电梯，禁载人和运送医疗废物同时进行，电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送车辆运送结束，及时清洁消毒。

　　四、暂存设施及医院医疗废物暂存地

　　医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。

　　医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。对医疗废物时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。

医疗安全自查报告14

　　一、高度重视，加强领导。

　　二、完善制度，强化落实

　　三、全面检查，消除隐患

　　中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗安全开展大检查，查找漏洞及时补救，防患于未然。

　　一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定，急救设备氧气瓶安放在储存室里使用不方便，今后将配备两个氧气袋，一个放在注射室，另一个放在接种室，放在使用方便而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救，近日配备齐抢救药品，分放在注射室和接种室。

　　二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务，中药确保不生虫、霉变，西药确保不过期，定期检查，确保正规进药渠道，另外易过敏的青霉素和头孢类针剂已暂停使用，部分药品已退回；

　　三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和控制医院感染的要求；

　　四是检查护理管理工作。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；

　　五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的`来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范；

　　六是强化提高服务质量。按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

医疗安全自查报告15

　　我院根据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量安全隐患排查活动月的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下

　　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　　（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

　　我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与卫生院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　　（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　我们通过开会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查结束后，院领导认真研究分析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，然后进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

　　（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　　（四）护理管理方面

　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

　　（五）、卫生院感染管理

　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了卫生院感染控制小组。我院根据实际情况和任务要求，每年制定卫生院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开卫生院感染管理会议，总结近期卫生院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。加强了卫生院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的卫生院感染控制和消毒隔离意识。认真开展了卫生院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了卫生院感染率，从未发生院感爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

　　二、存在问题：

　　（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　（三）住院病历书写中还存在的问题。

　　病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　　（四）我院存在的安全隐患主要是配电房设备老化，原来的配电箱是木头箱，在今年8月份失火一次，因及时发现，未造成严重后果。

　　三、整改措施：

　　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的.需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。有关负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　3、加强病案质量的管理。

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强卫生院感染的监控。

　　要进一步在卫生院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行卫生院各项感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大卫生院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到卫生院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥卫生院感染控制小组的职责，配合院感小组积极开展工作，杜绝院感事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　2、制定奖惩措施，保证医务人员在卫生院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

　　（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

　　患者在卫生院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。（五）我院已经申请上级领导更换配电设备及部分老化线路。

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