(推荐)医疗安全自查报告
随着个人的素质不断提高，报告的使用成为日常生活的常态，我们在写报告的时候要注意逻辑的合理性。你知道怎样写报告才能写的好吗？以下是小编精心整理的医疗安全自查报告，仅供参考，欢迎大家阅读。
医疗安全自查报告1
为深入贯彻落实党的十八大精神，按照深化医药卫生体制改革和卫生事业发展“十二五”规划的部署，根据卫生部及省卫生厅的工作要求，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作，医务科本着“求稳定、谋发展”的思路，着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率。努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。
一、自查情况
我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的.矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。
二、自查和得分情况
1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。
2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。 定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。
3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性的事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。
4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。
三、存在的问题
1、制度建设需加强。
2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发现有个别空页。
3、个别科室记录本有缺项。
4、门诊各别诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号，有少量空项现象。
5、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。
6、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。
四、改进措施
1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。
2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。
3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。
4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。
医务科
20xx年4月25日
医疗安全自查报告2
根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)基础医疗质量管理
1、进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制度汇编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核心制度，考试成绩85分以上。医院质量控制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发现的问题进行督促整改，并将检查整改情况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。
2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。
3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。一年来，业务质量得到很大的提高。
(二)医疗护理文书质量管理
组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规范》20xx年版，制定病历书写示例及处罚条例，医院质控科每月进行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成，病房病历按标准及时进行三级评审。1-11月完成归档病案1626份，甲级病历1593份，甲级病历率为98%，无丙级病历，合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质控组随机抽查5天处方，平均合格率为98%，对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标准要求。
(三)医技科室质量管理
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重同临床一线科室的沟通和交流，辅助科室密切配合临床科室。检验科加强实验室生物安全和质量控制，建立了生物安全管理制度，认真落实室内质控，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加的省内室间质评工作，取得优良成绩，其中有五个项目被评定为全省一单通。
2、成立了临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工作制度，做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。
3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行山东省产前超声检查技术规范。
4、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格药品管理，采购、储存、发药流程合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。
5、放射科管理到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。
(四)护理质量管理
1、认真贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。加强基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护理管理人员管理知识培训，更新管理观念，深入理解新医学模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量控制考核体系，坚持每月召开一次护士长例会，组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。
2、针对护理人员流动性强，护理队伍年轻的特点，加大业务知识培训，强化护理质量意识和安全意识，规范化护理质量标准真正落到实处，贯彻于护理全程工作。在“五·一二”国际护士节庆祝活动中，全院开展了护理岗位练兵活动，通过技能操作考核和理论考试，决出了优秀护士和技能操作标兵。在市民营医院协会组织的护理大比武活动中，我院获得了全市总分第三名的成绩。通过一系列的比赛，提高了护理队伍的业务素质，锻炼了护理人员的心理素质。
3、严格执行三查七对，树立以人为本服务观念，把病人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理，责任护士为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。
4、扎实开展优质护理服务活动，加大对优质护理服务的支持保障力度，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得的明显成效。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的.实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。
4、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。
患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医疗安全自查报告3
接到区卫生局关于助产机构医疗质量安全集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施办法》和《广西壮族自治区母婴保健管理办法》；严格按照方案进行了自查自纠。
现将自查自纠结果总结如下：
1、有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习情况和相关资料都比较齐全。
2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验的情况。
3、我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其中两名妇产科主治医师。
4、按照《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿安全管理制度（桂卫基妇20xx 58号）》规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科安全管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇安全管理制定、母婴同室安全管理制定、婴儿安全管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并认真的落实了以上各项制定。
5、根据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求，制定了本院医生，护士的相关职责。
6、关于新生儿疾病筛查的.开展效果不明显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必须加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。
7、认真检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝安全隐患。
8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。
9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等情况，要认真落实整改。
我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康发展。
医疗安全自查报告4
XXX有限公司成立于20xx年10月，属小型药品批发企业。经营场地位于X号，注册资金310万元，是集药品批发、配送、经营为一体的医药物流企业。主营中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片、保健品及二、三类医药器械等批发配送业务。公司经营医疗器械设有办公室、医疗器械质管科、医疗器械销售科、医疗器械储运科，从事质量管理人员4名：质量管理员1名、内审员1名、验收员1名、养护员1名，医疗器械专库面积210㎡。
公司于20xx年1月取得了《医疗器械经营企业许可证》，在医疗器械经营管理方面严格执行《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营管理制度》相关的规定要求。对所经营的医疗器械产品进行全方位、全流程质量监控，保证消费者的用械安全。日前，针对换证工作，我公司按照要求积极准备，并进行严格的自查。先将自查情况汇报如下：
（一） 机构与人员：
1、公司设有合理的组织架构（详见附表《XX有限公司组织机构设置与职能框图》）。
2、XX有限公司法人及企业负责人XXX，熟悉国家有关医疗器械监督管理法规，规章并具备相应的专业知识。
3、公司设有质量管理科，负责对产品采购审核、入库质量验收、储存养护管理等流程进行监控；对所经营的医疗器械按时或不定时的收集质量标准和国家的有关技术标准，并指导公司业务购进和质量验收；对公司制定的《医疗器械管理制度》执行情况进行检查和考核。从而保证了公司经营质量安全实施有效的监控。
（二）经营场所与仓储设施情况
1、公司具有与经营规模和经营范围相适应的相对独立且集中的经营场所，且具有产权。经营面积300㎡，环境整洁、明亮、卫生，并配备有办公桌椅、电话、文件柜、电脑等办公设备。
2、公司医疗器械库相对独立与经营规模和经营范围相适应，仓库面积达210㎡。
3、仓库内整洁卫生，墙壁、顶和地面平整、干燥、无脱落物，门窗结构严密并设置必要的地垫和货架；设置有符合安全要求的照明设施；消防和通风设施；设有避光、防尘、防虫、防鼠、防潮、防污染等设施；设置有需阴凉、冷藏的设备及温湿度监测仪和温湿度调控设备。公司仓库划分了“五区”并实行色标管理：待验区（黄色）、合格品区（绿色）、不合格品区（红色）、发货区（绿色）、退货区（黄色）。另外还有效期产品明显标志。
4、库房周围环境整洁、干燥、无积水、无粉尘、无污染与办公生活区隔离。
（三）制度与管理
1、公司制定了符合自身实际的管理制度并严格执行，质量管理制度包括企业组织机构和有关人员的管理职能；首营企业、首营品种审核制度；效期产品管理制度；产品售后服务制度；产品采购、验收、保管（养护）、出复核和销售管理制度；不合格产品管理制度；退回产品管理制度；质量跟踪管理制度；不良事件报告制度；质量信息收集管理制度；质量事故报告制度；计量器具管理制度；质量问题查询投诉管理制度；教育培训管理制度；安装维修管理制度；售后服务管理制度；卫生和健康状况管理制度；用户访问联系管理制度；计算机管理制度等。
2、公司质量科收集了和保存了与经营有关的.医疗器械法规、规章以及所经营产品有关的使用标准或相关的技术材料。
3、公司建立有真实、全面的质量管理记录，以保证产品的可追溯性。质量管理记录包括：医疗器械首营企业、首营品种审核记录、产品购进、验收、保管养护、出库复核和销售记录；温湿度记录；出入库单据；不合格产品、退回产品、质量信息、不良事件、质量事故、查询投诉的报告及处理记录；效期管理、售后服务等环节的质量跟踪管理，始终保证产品的可追溯性。
（四）购进与验收
公司购进医疗器械严格按照医疗器械购进制度的规定和程序进行。对供货单位、购入产品合法性严格审核，与供货单位每年签订质量保证协议，并明确质量条款。购进药品均有合法票据，并建立了购进记录，票、帐、货相符。
对购进的医疗器械，验收人员熟悉公司所经营产品的质量性能，并根据有关标准、原始凭证及质量验证方法逐批验收，同时还对医疗器械说明书、标签和包袋标示以及有关证明文件、合格证和随机文件进行检查，验收合格后方可入库储存销售，对于质量异常、标签模糊的医疗器械予以拒收。医疗器械质量验收要有验收记录。验收记录记载有到货日期、供货单位、品名、规格型号、数量、注册证号、生产批号、生产厂家、质量状况、验收结论等内容，验收记录要保存至产品有效期后2年。另外，售后退回产品，验收人员按进货的规定验收，并注明退货原因。
（五）储存与保管
1、医疗器械按规定的储存条件和要求分类存放，储存中做到：效期产品专区存放，一次性无菌类与其他医疗器械分开存放，医疗器械与非医疗器械分开存放；医疗器械与仓库地面、墙、顶之间要留有相应的距离或隔离措施；医疗器械按产品分类相对集中存放；有温湿度储存要求的医疗器械按其温湿度的要求储存与相应的储存区域或设备中。
2、库内产品摆放有明显的状态标识，状态标识实行色标管理，分绿、黄、红三色：合格品为绿色；不合格品为红色；待验或销售退回为黄色。
3、储存保管中发现质量问题，悬挂明显标志并暂停发货，并尽快通知质量科予以确认，并按确认意见处理。
（六）出库与运输
1、产品出库时，保管人员按照销售单或配货凭据对实物进行
质量检查、数目、项目核对，正确无误后方可发货出库。如发现质量问题，应停止发货，并上报质量部门处理。
2、运输医疗器械时，针对运送产品的包装情况、道路状况和运输工具，采取相应的保护措施，防止产品在运输过程中产生质量问题。在运输有温度求的产品，采取相应的保温或冷藏措施。
（七）销售与售后服务
1、公司根据有关法规、规章的要求，医疗器械应销售给具有合法资质的单位。不经营未经注册、无合格证明、过期、失效或淘汰的产品。
2、销售医疗器械开具合法票据，并按规定建立销售记录，做到票、账、货相符。销售记录包括：销售日期、客户名称、产品名称、销售数量、生产单位、型号规格、生产批号、开票业务员等内容。销售记录要保存至产品效期后满2年。
3、因特殊原因需要从供方直调给用户的医疗器械，公司需对产品质量进行确认，并做好相关的记录。
4、公司定期收集质量信息，及时上报、处理和反馈。对已销售产品如发现质量问题，要及时召回。并上报药械监管部门，并做好相关记录。
5、公司按国家有关医疗器械不良反应报告制度的规定和公司相关的制度，及时收集由本公司售出医疗器械的不良反应事件情况。如发现经营的产品出现不良事件时，按规定及时上报有关部门。
6、对质量查询、投诉和销售过程中出现的质量问题查明原因，分清责任，采取有效的处理措施，并做好记录。
医疗安全自查报告5
一、医疗质量管理
我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。
二、医疗文书
严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。
三、规章制度
我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。
四、基本药物制度
对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到
合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的.药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。
五、医疗费用控制
我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。
六、医疗帮扶
今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。
七、目前存在的不足
1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗安全自查报告6
为加强医疗安全管理，贯彻落实各项规章制度和法律法规，强化医务人员质量安全意识，不断规范诊疗行为，巩固医疗质量万里行活动成果，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，按照卫生局转发的文件“关于进一步加强医疗机构医疗安全管理的通知”的要求，我中心医疗安全领导小组于20xx年7月10日下午召开了由各站站长、护士长参加的进一步加强医疗安全管理专门会议，传达了文件精神，并组织对中心及下设的五个社区卫生服务站进行了全面的医疗安全工作自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、加强领导，认真组织安排
为使该项工作顺利开展社区卫生服务中心成立了医疗安全管理工作领导小组。切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理；要明确科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全，将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。
二、自查情况
1、机构管理自查：中心及各站均有卫生局下发的'机构执业许可证，且均在有效期内使用。能严格按照执业许可范围内行医，无跨范围执业情况，无对外承包及出租科室。
2、人员自查：共有人员53人
3、消毒及院内感染管理情况：
建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配置消毒液标签标识清晰、完整、规范。
对所有医疗废物进行分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识、污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
4、一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗废物集中处理中心收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖等情况。
5、医疗文书自查情况：能够严格按照卫生部有关医疗文书书写规范书写，基本信息填写齐全，诊断与用药一致，
药品剂量、品名、规格、数量、用量、用法、核对、调配等规范、准确。现已全部使用国家和山东省基本药物目录药品。
6、医务人员临床用药和辅助检查合理、规范
认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《威海市卫生局关于进一步做好临床检验结果互认工作的通知》等有关文件，积极推进合理检查、合理用药。
认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，采取切实措施推进合理用药工作。
7、医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐
按照省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，中心及各站
设立专门意见箱、投诉电话，中心设专人分管接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量，全年共接患者投诉3起，经沟通全部达到满意解决。
三、存在上述问题的原因：
1、人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗和超范围执业现象较为突出。
2、个别医务人员专业技术水平有待提高，责任心有待进一步加强，致使门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。
3、“三基三严”的培训时间不足，力度不够强。
四、整改措施
1、加强领导，健全制度，确保此次专项整治工作的圆满完成。
2、严格执行核心制度和诊疗规范，不断提高医疗质量安全管理水平。要严格执行各项医疗核心制度、护理工作“三查七对一注意”制度，建立健全疾病诊疗、护理常规和技术规范，制定并落实岗位职责。狠抓医务人员“三基三严”训练，广泛开展临床医疗、护理、医技、院感和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律法规和规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，
人人注重医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。要制定完善加强医院安全管理的制度措施，强化对医务人员、实习进修人员、返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。
3、有效防范和处理医患纠纷，积极构建和谐医患关系。要认真贯彻落实《卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》，进一步完善医患定期沟通制度、分级预警和投诉处理制度、医疗服务信息公开制度、医患沟通评价制度、医疗安全事件报告机制和应急处置机制等，一是要深化“以病人为中心”的服务理念，加强对医务人员的医德医风教育，做好对患者及其家属的健康教育和沟通指导，尊重关心爱护患者，增进医患信任。医务人员要自觉遵守道德行为规范，语言文明，态度和蔼，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，增加医疗服务透明度。三是要建立医患沟通评价制度，将医患沟通作为常规项目，纳入医疗质量考核和医护人员定期考核内容，高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，对不合理的医患沟通形式应及时干预，对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果的，要对责任科室和责任人进行追究。四是对医患矛盾和纠
纷实行分级预警机制，并制定医疗安全事件的应急处理预案。一旦发生医疗安全事件，立即启动处置预案，积极有效应对，尽可能消除医疗安全事件的不良影响，同时，做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。
4、严格执行医疗质量安全事件报告制度，建立医疗安全责任追究机制。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。对发生重特大医疗质量安全事件或存在严重医疗质量安全隐患的医疗机构负责人，进行医疗质量安全告诫谈话，并依法对相关责任人进行严肃处理。
5、针对存在的问题，责任到人，逐条纠正。如对无证人员调离医疗岗位，责令其加强学习与培训，持证上岗。
医疗安全自查报告7
为给患者提供安全、有序的就医环境，增强医院安全保障能力，我院采取有力措施深化安全生产工作，如强化责任意识、普及安全生产知识、增强全院职工的安全意识、定期开展专项检查等，及时消除了安全隐患。现就我院安全生产工作汇报如下：
一、强化安全生产责任
我院领导高度重视安全工作，进一步落实“一岗双责”制，将安全生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。
一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了《医院安全生产管理制度》、《医院安全生产检查制度》、《医院安全生产奖惩制度》、《消防安全预案》、《非医疗安全隐患防范措施》、《突发事件应急预案》、《特种仪器、设备管理、使用制度》、《安全生产岗位职责》等一系列规章制度，并根据岗位特点及存在的安全隐患，出台了《安全管理制度和岗位安全责任制度》;院长亲自部署工作，按照医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开安全生产专题会议，落实具体工作，并成立安全检查组，定期开展安全生产专项检查。
二是加强宣传教育。为加强安全生产教育，提高全院职工的责任意识，医院开展“安全月”活动，召集相关科室人员从消防安全、设备安全、医疗安全等方面进行集中学习，特别是特种作业人员进行宣传教育和培训，提高职工安全生产的意识和能力。为加强舆论引导，营造氛围，制作了安全教育展示板，向广大医务人员发放安全手册，利用院内宣传平台传播安全常识，做到时时教育、时时警戒。
三是落实责任分工。为了进一步落实安全生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了安全生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。
四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员安全防范意识及责任意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了专门培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理能力。
二、积极开展专项检查
结合医院实际情况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和安全生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗安全、消防安全、电梯安全、设备设施安全等专项检查6次，对存在的安全隐患及时消除。
一是加强医疗质量管理，确保医疗安全。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深入临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物使用、院感等方面，整改存在的问题，努力避免医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。院长还定期深入临床开展业务查房，现查房已基本覆盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发现问题13处，由责任科室及时反馈，并加强整改。
二是开展大排查活动，确保消防安全。为加强使用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防安全大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的专项检查中，发现外科楼2-5层北侧防火门采用石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启方向与疏散标志相反，同时还查出个别安全应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。
三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的安全。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了安全管理检查。特种设备、设施的操作人员均持证上岗，并按国家《特种设备安全管理法》的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其安全标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了安全标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明安全生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消除安全隐患。
四是提高安全责任意识，确保电梯、基础设施及建筑安全。为提高电梯安全使用意识，组织导诊员、电梯员、维修员等开展电梯安全培训，进一步强化责任意识和安全意识;制作电梯安全使用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保安全运行。加强对全院电路、电线、变电所的'检查，发现存在线圈过热、温度过高等隐患，并根据问题进行整改;由于急诊楼、外科楼楼体建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强维修以保证楼体安全，同时对存在安全隐患部位张贴明显标识，派专人管理。
此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆使用等加强安全管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的安全保管和使用进行检查和整改。
三、建立长效机制
在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过安全生产检查，能够及时发现并整改我院存在的问题，消除安全隐患，将不安全因素消灭在萌芽期。
安全生产工作任重而道远，在今后的工作中，我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，继续加大宣传，全面落实安全生产法规力度，增强全院职工的安全意识，抓好重点部位、重点环节的安全工作，为患者营造安全的诊疗环境。
医疗安全自查报告8
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据商河县卫生局下发的《关于加强医疗机构管理工作的紧急通知》要求，我卫生室对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为：商河弘德中学医务室，法人代表：常宝亭，主要负责人：周志新。具有商河县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2017年6月29日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位1张，诊疗科目为中医科。
（二）人员自查情况：我卫生室现有医师2名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的`医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我卫生室建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我卫生室从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
今后努力方向
我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导
下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
特此报告
二〇一五年五月八日
医疗安全自查报告9
区卫生局：
为搞好医院安全工作，根据市卫生局《关于进一步做好全市卫生系统安全生产工作的紧急通知》精神，我院安全生产领导小组认真组织学习，逐条领会，严格按要求进行排查，认真解决存在的问题。现将自查情况报告如下：
一、20xx年8月23日、24日，我院安全生领导小组组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对①配电室和水房设施，压力容器、压力管道等设施设备；②放射科设施设备；③门诊、病区、医院新农合信息网络设施，食堂、职工集体宿舍等人员聚集场所；④财务科；⑤综合仓库、应急物资库；⑥防保站冷链室；⑦药房；⑧中央空调安装工程现场等重点部位进行了检查，特别是电工房供电系统保养、电梯等设备设施，确保正常运转；放射科放射源的.监控，食堂的卫生要求。
二、医院安全领导小组组织健全，各科建立了安全生产组织，配备了安全员，人员和责任明确，建立了安全生产管理规定，以及安全生产教育、培训、检查、评比、奖惩制度，仓库安全制度、门卫工作制度、消防安全制度、保安巡逻制度等制度，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所安全，消火栓等消防设施、灭火器材完好，疏散通道畅通；召集科室主任进行“消防知识”
专题教育，提高职工的消防意识；组织有关人员开展院内矛盾纠纷排查工作，积极化解不稳定因素，医院以安全生产自查工作为契机，及时发现安全隐患，有效遏制事故发生。
三、抓好医疗安全。院领导及时召集各业务科室负责人围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗安全专项活动专项研讨，统一思想，提高认识，组织开展全员医疗质量教育，提高医疗安全意识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除安全隐患，为人民群众提供和谐、安全的就医环境。
通过自查，提高了安全生产的意识，明确了责任，确保了“四到位”（责任到位、措施到位、急救药品到位、应急物资到位），加强节假日、急诊、病房的值班力量，节假日期间严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。
20xx年8月24日
医疗安全自查报告10
为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，按照市局要求，9月1号上午，我院医务科组织相关人员对本院及辖区卫生机构医疗安全隐患进行突击检查，现将检查情况报告如下：
一、存在的问题
1、医疗文书书写欠规范，个别村卫生室存在不及时记录现象。
2、村卫生室普遍存在消毒感染记录无或不规范现象。
3、各村卫生室医疗废物分类不规范。
4、各村卫生室的医疗质量安全管理制度不健全，处置流程不明确，操作性不强。
5、各村卫生室输液率普遍偏高。
6、各村卫生室未按规定配备合格消防器材。
7、光明、中村、蒋山村卫生室室内电路老化，存在严重安全隐患。
8、光明村卫生室房屋结构老化，木结构材质较多，存在安全隐患。
9、部分口服用药未及时书写病历，与病人沟通较少，病史采集不完整，对病人告知不到位。
10、中心卫生院医保刷卡时未核实病人身份，导致妇科用药男用、男性用药女用的'现象。
二、整改措施
1、加强医技人员规范化医疗文书书写的知识培训，每季度安排相关人员进行检查，做到医疗文书书写及时、规范、准确无误。
2、对各村卫生室人员加强院感知识培训，每季度组织相关人员进行规范化普查。
3、对村卫生室人员集中进行医疗废物规范化分类处置学习，并每季度进行检查。
4、加强村卫生室人员安全医疗的知识培训，对村卫生室的医疗质量安全制度、流程作出规范性的指导。
5、加强对村卫生室三率的定期及不定期检查，督促其规范用药。
6、组织村卫生室人员进行安全生产知识培训及消防安全法规学习，提高安全生产意识，督促其对存在的安全隐患进行积极整改。
7、加强与病人的沟通，病史采集完整，必要情况做好与病人或家属告知工作。
8、医保刷卡时做好身份核实工作，务必每方必对，每方必查。
9、责令安全条件不足的村卫生室进行必要的环境改造，以适应安全生产的要求。
医疗安全自查报告11
按照河北省卫计委、河北省中医药管理局《关于进一步加强医疗质量管理的`通知》要求，对照我院实际情况进行了自查自纠，现总结如下：
一、汲取教训、引以为戒，组织全体医务人员认真学习了《通知》精神，要求全体职工严格遵守医疗卫生相关法律法规和诊疗常规。严格执行诊疗规范和操作规程，切实防范医疗质量和医疗安全风险。
二、针对《通报》中反映的问题，组织领导班子成员及医疗安全领导小组，进行了全面检查。发现问题如下：
1、门诊医生处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历。
2、传染病报告登记不全，但无漏报现象。
3、部分科室紫外线消毒记录不全。
4、住院病人三级查房制度落实不够。未发现诊疗护理中违规操作和违规诊疗现象。
三、整改措施;
1、各位医生对“十八项医疗核心制度”的学习不能松懈，要严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、细心、耐心的工作态度，保障医疗安全。
2、各科室认真学习处方和病历书写规范，提高医疗文书书写水平。
3、按照医疗废物管理条例和消毒管理办法做好医疗废物分类及处置工作，做好各项消毒工作，并做好记录。
4、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染责任意识，风险意识。
20xx.08.23
医疗安全自查报告12
根据都卫[20xx]55号文件精神，为进一步加强医疗质量管理、规范医疗行为、防范医疗风险、建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，按照卫生局决定从20xx年6月1日—9月10日，在全院积极开展“医疗安全百日竞赛”活动。按照活动要求，7月1日—7月15日为自查自纠阶段，现将自查自纠情况及整改方案报告如下：
一、自查情况
1.能认真组织全院医务人员再次学习十三项医疗核心制度
2.三级医师查房制度
3.疑难病例讨论制度
4.会诊制度
5.危重患者抢救制度
6.手术分级管理制度
7.术前讨论制度
8.死亡病例讨论制度
9.查对制度
10.医生交接班制度
11.新技术准入制度
12.病历管理制度
13.临床用血审核制度
1.努力加强安全意识，加强对外科、妇产科、急诊等重点科室的管理，加强值班、交接班，节假日期间当班人员执行制度情况的督查管理，全体医务人员24小时通讯畅通，确保应急体系“绿色通道畅通”，急救药械每周检查一次，确保药械齐全，性能良好，关键时刻能拉得出、打得响。
2.按照《江苏省手术分级管理规范（20xx版）》认真落实手术分级管理，明确各级医师（士）的'手术范围，严格掌握手术指征，强化医务人员宁可少治100例病人，不多治一例高风险病人的理念。
3.认真排查无资格执业和卫技人员混岗情况，强化存在这些情况的危害性和重要性。
4.医疗废物管理能分类存放，定时收集，固定存放，无医疗废物流失。
5.能按照《病历书写规范》认真书写门诊、住院病历，需要审批的手术按规定进行审批，急危重病人能及时组织会诊、讨论。
6.认真推进临床合理用药，健全药事管理，落实处方点评，特殊药品管理规范。
7.按照《医院投诉管理办法（试行）》设立投诉办公室，意见箱，公布投诉电话，及时解决投诉问题。
8.无医疗质量安全事件，明确医疗安全事件上报时间。
9.门急诊、病房、药房、护理、妇产科24小时值班，并有安全监控。
二、存在问题
1.六月份严格执行手术分析管理。7月份有松懈现象，有自认为安全的情况下超范围手术。
2.有个别人员混岗。
3.污物分类专用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存标签使用不正常，转运工具消毒不规范。
4.门诊病人达不到每人都书写门诊病历，住院病历病程录偶有书写不及时。
5.临床合理用药达不到规范要求。
三、整改方案
1.进一步加强条例、规范和卫生局医政管理要求的学习，强化法律意识、安全意识，严控超范围手术。
2.认真研究落实杜绝人员混岗。
3.加强医疗废物管理，再次明确责任，责任落实到人，并进行不定期的督查，存在问题及时通报，绩效挂钩。
4.加强《病历书写规范》、《处方管理办法》的再学习，不定期检查住院病历、门诊病历的及时书写情况，严格落实责任，因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，并认真执行绩效兑现。
医疗安全自查报告13
为了认真贯彻落实市卫生局关于做好上半年医疗安全专项检查活动方的精神安排，以病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我所对照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省有关卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、全员重视，认真组织安排：
我所自收到《莲湖区卫生局转发〈卫生部关于2008—2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后，全体员工非常重视，迅速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的医疗质量水平。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“西安莲湖旭辉诊所”，性质为个体，位于西安市莲湖区劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有莲湖区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：PDY60156061010417D2112，有效期限至2010年6月30日。我所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位3张，诊疗科目为内科；业务用房面积68平方米。
（二）人员自查情况：我所现有医师2名，护士1名，均取得相关执业资格并注册，同时在莲湖区卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏对外公开。
（三）诊疗范围的自查：我所是莲湖区卫生局批准建立的一所个体所有制的医疗服务机构，注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格按照相关制度法规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之内，从不进行与执业范围不相关的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式发布医疗广告，，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。
（四）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（五）院内交叉感染管理情况：院内感染以及交叉感染是我所防范的重点，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（六）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
（七）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由西安市医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公司）收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（八）医疗文书的自查，医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录，而且具有法律效力，在保护患者的医疗安全以及诊所行医合法性和自我保护方面发挥者重要的作用，所以，对于我所的日常医疗文书必须进行规范化，严格按照卫生部有关医疗文书书写的规则来写，并在全体员工之间进行交流，对于不清楚的地方，及时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向相关专家教授请教，通过此次的.自查活动，使得所有医务人员的医疗文书书写全部符合国家及西安市的相关标准。
（九）疫情管理报告情况：我所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（十）药品管理自查情况：经查我所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品，严格对照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省关于卫生所评审的有关标准，全体医务人员针对执行岗位职责制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查，并向莲湖区卫生局提交自查报告。
三、存在问题
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展；二是有经验的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
我所一定以此次“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医疗管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平，为创建“平安诊所、和谐莲湖”做出自己应有的贡献。
医疗安全自查报告14
一、健全组织、完善制度
成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。医疗废物转移交接本。保障医疗废弃物安全处置的正常运行。
二、分类收集管理
分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封、贴上标签。
三、收集转运及专业人员管理
运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，使用指定电梯，禁载人和运送医疗废物同时进行，电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送车辆运送结束，及时清洁消毒。
四、暂存设施及医院医疗废物暂存地
医院暂存点的.警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。
医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。对医疗废物时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。
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