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医院自查报告合集15篇
在人们素养不断提高的今天，报告不再是罕见的东西，其在写作上具有一定的窍门。我敢肯定，大部分人都对写报告很是头疼的，以下是小编为大家收集的医院自查报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医院自查报告1
医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。
一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。
二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。
三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。
四、科室上报的自查指标应包括：
（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。
（二）当月科室发生医院感染例数。
（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。
（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。
（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。
医院自查报告2
我们按照卫生局关于医院感染的规范和要求，在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理重点科室为重点，同时开展自查整改，力争做到全面自查，不留死角，努力营造良好的医疗环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、廉价的医疗服务。现将我院医院感染管理自查情况报告如下:
特别注意法定传染病的报告和管理，有专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院没有发生医院感染。
一、我院医院感染管理存在的主要问题及原因:
1、医院感染病例监测，病例报告少，不重视医院感染登记表。确诊的医院感染没有针对性的治疗和记录。
原因分析:医院感染管理专业人员未接受过专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2、细菌培养标本检查率低导致抗菌药物的误用和滥用。原因分析:实验室人员太少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验了解不够。
二、医院感染管理下一步工作计划及整改措施:
1、医院感染管理委员会应进一步完善以下工作:制定医院感染监测计划、制度和监测措施，以及医院感染的在职培训，组织实施医院感染监测措施，定期对全院医院感染进行监测。完善每月感官监测和各部门感官检查登记。
2、进一步加强治疗室、注射室、更衣室、产房、手术室、检验科等重点科室和科室的感染监测、质量评价和漏报追踪工作。
3、进一步严格按照消毒灭菌操作规范，对各种物品进行消毒灭菌。并认真定期开展消毒灭菌效果监测，督促相关部门做好消毒剂更换、紫外线灯更换和紫外线消毒的登记和记录工作，并进一步收集相应的书面材料。
4、进一步按照医疗废物处置标准，抓好医疗废物处置工作。
5、进一步抓好法定传染病疫情监测和报告工作，完善责任追究制度，确保假阴性率为零。
6、进一步抓好宣传教育、培训工作，特别是医院感染基础知识和手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量和安全管理的重要组成部分，医院感染控制是医疗工作的重点。我院将根据卫生部相关制度，认真落实各项医院感染控制措施，确保医疗质量和安全。
聊城仁爱医院
20xx年8月13日
医院自查报告3
根据上级要求，我院于2015年2月下旬组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下：
一、依法执业情况
1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心两个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员3人均有备案，临床、医技人员12人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。
2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平。所有药械出入库均有记录，特别是对“麻醉”药品实行责任到人，药师严格按照资格准入制度审核采购药品，严禁无批准文号的药品进入临床使用。
3、院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会，由兼职人员负责全中心的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织建设。二是制定医院感染制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、检验科等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进行业务学习，以提高我中心的院内感染管理水平。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
4、传染病报告管理。一是由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》、《传染病疫情保密制度》、《传染病网络直报制度》、《门诊日志登记管理制度》、《传染病疫情报告自查奖惩制度》等。三是2014年我院法定传染病漏报率为“0”。
5.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标均符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。
6.医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；定期开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。
二、行风建设情况
1、严格规范执行医疗服务收费项目。我院属营利性的医疗服务机构，在收费方面实行政府指导价，药品价格和医疗收费，采取价目表的形式进行公示。经查，我院没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。
2、加强医疗质量管理，落实医疗安全责任制。近年来，我院按照上级卫生主管部门的要求，组织开展“以病人为中心”的争先创优活动和建设平安医院活动，同时，坚持每月开展一次医疗质量督查活动，以此来强化我中心职工医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。在此次自查活动中，对药品、耗材采购流程进行进一步规范，保证许可证、合格证、准入证齐全。重视医疗环节质量，定期对门诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。，
3、完善制度，强化医德医风建设。深入开展行风和反腐倡廉建设，完善医疗服务行为管理制度和规范，全面推进医德考评制度，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，做好辖区居民健康的守门人。对此，我院建立了医德医风监督约束和激励机制：一是建立监督制度，接受人民群众监督，对违纪的人和事，按情节轻重做出处理；二是建立自查自纠制度，及时改进工作。三是建立医德医风考评制度，奖优罚劣。
4、规范公示制度，扩大监督范围，接受群众和社会的广泛监督。我院制定了群众满意度调查相关制度，不定期地对服务对象进行调查，通过问卷调查等方式，保证调查结果的真实性。历次的调查结果显示，患者对我院的服务满意度都达到98%以上。
经过此次依法执业情况自查，我中心能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。为确保医疗质量安全提供了坚实的基础。但是，由于各种主客观条
件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。
医院自查报告4
我院自今年以来，高值医用耗材采购在严格执行省、市、县有关文件精神的基础上，按《关于高值医用耗材网上阳光采购工作安排的通知》(闽药械采办函（20xx）32号)、《关于人做做好医用耗材采购有关工作的通知》(闽药械采办函（20xx）10号)要求进行合理采购使用，尤其是8月份以来根据网上采购通报情况，我院立即组织相关科室对高值耗材网上阳光采购执行情况进行自查整改，对查找的问题，做到了即知即改，为做好今后的工作奠定了基础，现工作情况自查汇报如下：
一、医院用高值耗材
由高值耗材采购办公室负责，临床科室申请，经分管院长审批后正常购进、验收、储存养护等工作，高值耗材使用主要是手术室、骨科、外科等科室，有副主任医师3名，主治医师14名。具相应的医疗设施设备和医疗技术，有植入性材料的管理制度。在进货时严格审核供货单位的法定资格和质量信誉，销售人员的合法资格，购销合同等，作为采购进货凭据。建立完整购进记录并进行归档保存。
二、指定一名药剂科人员专职管理
并参加了泉州市组织的高值医用耗材网上交易操作培训，能够熟练掌握高值医用耗材网上阳光采购平台的使用，并已将我院常用的高值医用耗材进行了编码对照。
三、制定了《南安市海都医院高值耗材管理制度》及《海都医院骨科手术用高值耗材申请采购使用流程细》，规范管理我院的高值医用耗材的采购、使用等各个环节。
四、存在的问题：
1、采购环节执行不力：
由于我院骨科大部分手术以急诊手术为主，无法严格执行采购流程，大部分高值医用耗材都是以补录的形式进行采购监督。
2、验收环节难以履行：
主要面临的2个难题，即科室的自行采购和必须手术跟台才能确定的高值耗材。前者直接规避验收，后者则难以验收。
3、使用环节监管困难：
管理部门很难对使用环节进行直接监管，很大程度上依赖于专科部门的配合。
4、追溯机制有待完善
追溯机制包含：物的追溯和人的追溯。这2类信息的记录有待完善，可追溯机制也有待完善。
五、整改措施：
1、采购管理：对于急诊手术的，应于手术完成后，及时进行补录手续，不应集中一个月补录一次；对于非急诊手术的，由骨科提出采购申请后，应及时按照流程进行采购；
2、验收管理：对可在使用前定型确认的高值耗材，其验收由相应管理部门完成，核对产品的四证一报告，核对送货单是否与实物相符，核对包装及产品外观是否完整无损、无污染、产品包装中是否无杂物，检查灭菌时间、有效期及产品批号，验收合格后，填写验收记录并由验收员签字确认。对需在使用中才能定型确认的高值耗材，其验收需由使用科室及手术室共同完成，经销商将产品直接送到手术室，由手术医师及手术室相关人员进行验收，验收合格后，填写验收合格后，填写验收记录并由手术医师及手术室相关人员共同签字确认。
3、使用管理：对可在使用前定型确认的高值耗材，使用科室下达请领申请，科室负责人签字，管理部门提取请领申请进行发放确认。科室使用时签字同时完成出库流程。对需在使用中才能定型确认的高值耗材，在产品经手术医师及手术室相关人员验收合格后，由供应商根据手术过程中的实际情况开具发票和耗材使用清单、供应商、手术医师及手术室相关人员核对无误后，三方签字确认。耗材使用清单一式三份，手术室一份保存备用，供应商、发票一起送到管理部门办理入出库手续。管理部门在其中一份耗材使用清单贴条形码，由手术室进行计费，同时完成出库流程，另一份留存备查。
4、追溯管理:建立完善高值耗材可追溯性管理制度，登记高值耗材产品名称、规格型号、医疗器械产品注册证号、生产许可证号、供应商、制造商、批号编码、使用患者姓名、ID号、手术日期、手术医师、供货人等信息，为每一件高值耗材从进入医院、临床使用到术后跟踪整个过程都建立了一份完整的档案，既为以后的统计分析提供了翔实的数据基础，有落实了对高值耗材全过程的跟踪监管。一旦高值耗材出现质量问题，即可方便地追溯查询，从而保障了患者和医院的权益。
医院自查报告5
根据卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》为进一步加强医院医德医风建设，树立“救死扶伤、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医”的行业新风尚，提高广大职工的职业道德素质和工作水平，我院认真开展了医德考评工作，采取强化教育,完善制度、严肃纪律、严格考核的方法,树立行业新风,构建了和谐的医患关系,更好地为广大人民群众提供了健康服务。总结如下：
一、健全机构，加强领导
成立了医德考评领导小组，医院由院办、人事科、医务科、护理部等组成考评领导小组，领导小组下设办公室办公室设在党办，组织好有关职能科室和考评小组认真实施，落实责任，并结合医院不断发展的实际，及时充实和完善有关考核内容。各科室参照本方案，完善考评工作，成立了考评小组，以科主任、护士长负总责，认真贯彻执行考评方案。
二、认真落实医德考评制度。
根据上级要求，医院逐步健全完善了医务人员医德考评办法和标准的修订意见，健全了医德考评制度，并按照医德考评办法和标准开展医德考评工作。并重视考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、奖金分配、评先评优和定期考核直接挂钩，建立对医务人员有效的激励和约束机制。医德考评等级“一般”或“较差”的人员取消了年度评先评优资格。
三、大力加强医德医风教育和职业道德教育。
组织全院认真学习了医德考评标准和医德医风有关规定，编印有关政治理论和医德医风方面的教育材料，下发到全院各科，组织员工进行学习，让员工及时了解上级精神、行业要求和服务技巧，不断提高员工的思想认识；加大了对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，充分发挥榜样的激励和示范作用，引导广大医务人员牢固树立"以病人为中心"的理念，自觉为群众健康服务。对被投诉人员处理结果在全院进行通报，开展警示教育，引导广大医务人员汲取教训、引以为戒，发挥震慑作用，促进依法廉洁从业。
推进了职业道德教育和纪律法制教育经常化，建立了医德医风教育课堂，由院领导授课，每月定期组织学习，使广大医务人员始终保持正确的服务理念和强烈的责任意识。深入宣传学习《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》的司法解释，使广大医务人员明确是与非、罪与非罪的界限，筑牢廉洁行医的思想基础，切实增强廉洁从业的自觉性。
四、结合实际认真实施医德考评工作，建立了医德档案。
具体考评方法为：每年进行一次。为每位医务人员建立医德档案，考评结果记入医务人员医德档案。考评工作分为自我评价、科室评价、单位评价三个步骤。根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德考评结论并填写综合评语。
医德医风考评总评结果与科室、个人评先评优等奖励挂钩，作为应聘、晋升、评先的首要条件。每年对医德医风“优秀”人员给予表彰；对医德医风“一般”者进行批评教育，取消该年度的评先资格，并限期改正，暂缓晋升、聘任或调离原工作岗位，并根据情节轻重给予相应的处罚。
五、结合医德考评工作，加强了医德医风建设和行业作风建设。
坚决杜绝乱收费、乱加价、开单提成等不正之风，进一步规范了职业行为，使医疗服务态度、医疗服务质量及以群众对门诊医务人员的满意率得到进一步提升。
1、实行了“首问负责制”、“一诉否决”承诺、“手机精神”和“一三五”工作制度，职能部门为临床服务，本部门能处理的一日内完成，需要部门间协调的三日内完成，需要院内协调的不能超过五天，加强了作风建设，提高了工作效率。为保证医疗急救，全院中层干部要求手机24小时畅通，做到随叫随到。每月由党办主任带队组织有关部门人员下到科室检查科室医德医风情况、各项制度的落实情况，征求病人的意见，发现问题，及时反馈给相关部门，督促解决；每月对门诊和病区患者，发放医德医风调查表，征求病人的意见和建议；上半年发放院内征求患者满意度意见表820份，满意度为96%。半年来，共收到患者锦旗10面，感谢信30余封。
2、切实改善服务态度，改善就医环境。为进一步巩固医院管理年活动成果，深化医疗服务管理，全面提高我院管理和医疗服务水平，继续深入开展了“三优一满意”活动，采取多种形式，营造了良好的.舆论氛围，认真落实了便民惠民40条，强化了门诊值班主任制度、医患沟通制度，和门诊导诊分诊制度等，公示了门诊坐诊医生安排表，改善了服务流程，提高了服务效率。医务人员在诊疗过程中注重与患者沟通，使用关怀式语言，不以床号代替姓名，和病人进行谈心活动。服务模式的转变，让病人体验到了人格受尊重的喜悦，增进了医患沟通，医患关系更加和谐。
医院自查报告6
一、组织落实情况
为进一步满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，促进公立医疗机构高质量发展。医院严格执行医疗卫生法律法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师护士均已按规定注册，无超范围执业医院，无对外出租、承包科室，无虚假违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责，并将医疗卫生法规法律规章汇编成册，下发各科室定期或不定期组织学习。医院建立和完善医院管理信息系统HIS，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时准确系统地收集整理分析和反馈，有关医疗质量和安全服务都满足医院管理临床工作和各级卫生行政管理机构对医院法定系统信息的需要，建立了防病毒措施和防火墙，硬件定期升级，有异地备份。
二、具体开展情况
（一）问题整改情况。
1.自查中发现的问题
（1）老旧固定资产年代久远，无法核定价值，无法核销。
（2）HIS系统前后数据不一致。
（3）财力非常困难，资金不足设备老化，严重制约了我院的业务发展。
（4）医院临床科室不重视成本管理及预算管理，认为只是财务科的问题，但是在现实的管理经济中，许多利益收入只是看最后的成果。
2.落实整改情况。
（1）对固定资产进行核实，将梳理完毕的固定资产一批批进行核销。
（2）经过系统总工程师和本院系统管理员的不断对接，调整目前基本做到数据相同。
（3）经过领导座谈协商，基本敲定后续补助增加政策，有待执行。
（4）不断地提高成本管理意识，在医院的整体成本管理中，对业务活动能力较强的专业人员进行优先选拔和选用，再次进行业务活动是尽可能避免不必要的成本支出。就是采用价格不高，但是必要的物品，避免不必要的消耗。再次要制造出全体人员重视经济管理的新理念，医院所有的医护工作者和各科室能够支持和理解管理经济的重要性，为医院管理经济的工作培养出一个更加美好的工作范围。'
（二）价格管理、规范行为情况。
规范价格管理已做到价格公示、收费管理、无不合理医疗行为管理、药械管理等；
（三）财务管理情况。
1.经济管理各项制度已完善，包括预算、成本、釆购、资产、内控、运营、绩效等制度体系建设。
2.国家基本公共卫生项目资金财务管理和预算绩效严格按照相关文件要求支出和使用。
（四）改革创新、强化监管、长效机制情况。
深化医改任务，重点围绕特色做法；强化监管情况，包括内部审计监督、部门联查机制、提升监管手段等；
三、存在困难问题及原因分析
作为公立差额乡镇医院，由于相关限制致使我院无法向专科医院转型，特色科室宣传不到位，使我院收治群体得不到扩大，相关人才不好招收，在职优秀人才无法留住。
四、下一步工作计划
医院要加大对经济管理的重视程度，这对医院今后发展都有非常大的影响。做到充分的了解，要从准确的抓住今后发展方向，完善医护人员的工作态度，制定出准确的经济管理制度，才能对永远有更大的收益。医院要坚持以医院的工作为中心，坚持以科学发展观为指导，以规范的收支行为为基础，加强医院经济管理为核心，提高经济和社会效益，强化医院内部管理
医院自查报告7
在xx节到来之际,为加强医院安全生产工作，促进医院全面健康发展，确保人民群众生命财产安全，结合我院实际情况，做好我院安全生产、安全保卫及消防安全工作，及时消除事故隐患，严格按要求进行排查，认真解决存在的问题。现将自查情况报告如下：
一、医院组织行政及相关科室先后对医院的各重点部位进行了检查，特别是供氧系统、各科室用电用水、高压消毒锅以及各科室急救药品、毒麻药品的管理、医院新址工地的工程进度、施工安全等工作进行了检查，同时要求所有科室进行全面自查，查找安全隐患。
二、医院安全委员会组织健全，人员和责任明确，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施完好，疏散通道畅通，安排专人定期检查我院消防通道，特别是夜间消防通道的安全畅通情况。组织全院职工学习消防知识，提高职工的消防意识，增强了火灾急救处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用;向到我院就医的病人及陪护者介绍医院情况和入院须知，科室主任、病房护士长负责组织本科室人员对在有氧气的病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。
三、成立安全生产领导小组，制定完善的安全生产制度，健全安全生产管理体系，落实安全生产责任制。院部与各科室分别签订了安全生产目标责任书，按照谁主管谁负责，谁出问题追究谁的原则，确保安全生产。
四、医院前后院安装了24小时监控设施，实行行政24小时带班制度，做到技防、物防、人防有机结合。
五、医院要求全院所有科室制定每日巡查制度，及时排查各种安全隐患，做到发现问题及时处理上报。
六、加强医院保安的管理，要求保安每天24小时在岗，每2小时全院巡查一圈。
七、要求全院职工在放假期间要保持通讯畅通,在发生突发卫生公共事件时做到随叫随到。
在自查过程中，医院领导坚持安全第一、严格排除隐患的原则，对各重点部门、重点科室进行了认真细致的排查，同时对各科室提出了具体要求要把安全工作放到第一位。
xx医院
20××年××月××日
医院自查报告8
为落实卫生部《医院办理年度活动计划》，落实医院和部门的共同安排，医疗技术部同意研究，结合本部门的基本环境，按照《医院办理年度活动计划》的要求，理解和加强医疗机构内涵建设和内部办理，改善医疗服务质量紧张状况，保障人民健康和生活稳定，促进医疗卫生奇迹健康成长。经研究比较一致后，进行自查自纠，并对存在的问题进行处理。
在医院的成长中，存在着医疗稳定隐患的问题。这些话题之所以幕后紧张，是因为国外已经全面落实了部门的各项制度，安定感不强，监禁工作懈怠，忽略了内涵建设。在当前医疗卫生体制改革的背景下，加强行业管理，巩固医疗秩序，确保医疗稳定尤为紧迫。以“为病人付费，提高医疗质量”为主题，开始搜索和整理医疗诊断技巧，采取针对性的方法，消除幸运患者的各种隐患。建立长效管理机制。全面推行核心轨制，各种搜索和操纵程序以身作则。认真仔细地完成检查和复印报告，为临床患者提供有效的诊断和判断。
建立有序的工作流程，b超、彩超在患者环境下，搜索过程复杂，部分患者等待时间过长，家属决定去看，造成争议。对此，必须建立搜索注册窗口，按照编号顺序进行搜索，[紧急情况除外]。防范先发制人的恐惧引发的冲突。b超搜索的患者数量明显增加。现在两套已经不能满足日益增长的形势需要，需要增加套数，配套电脑打印报告，对检索表的报告样式进行建模，对检索报告的结果进行检查，经医生签字检查后发送。b超医学技术人员的短缺应及时处理。办理值班规则，实行岗亭到人，实行24小时值班制度。
在内窥镜室，大部分人上班迟到，麻醉师准时到达国外，患者通常等待时间过长。搜查应当按照先来先查的原则进行。胃镜室护士应严格消毒胃镜检查的配置，注意消毒剂的浓度，有效时防止医院感染。在医疗诊断质量方面，搜索要细致，工作要有辨识，立场要一致，一切都要按操作模式进行，谨防出错。早晚检查肠镜，检查前清洗肠道。为了患者扫描一切，处理看病难看病贵的问题，做真诚为患者做事的高尚思考。
新配置的16层螺旋CT上线半年多了。自推出以来，临床搜索一直需要互助，但16层螺旋ct的全效搜索效用尚未显现，搜索范畴逐渐向广深层次发展，开辟新项目。虽然今天取得了很多成绩，但仍然存在很多问题。
轨道系统实施不到位，操作规程不规范。特别是在腹部搜索方面，国外按照示范性要求先做好患者搜索再搜索，影响图像质量，导致诊断质量模糊。
诊断质量控制不严格，出现误诊误治现象。在质量控制方面，要加大努力，实行三级阅读考试制度，在质量控制上更加努力。
按照规定，急诊半小时内拍完片子，一小时内拍出结果。头要早上拍，结果要下午4点拍，胸腹第二天10点拍。腹部检查中的患者应进行扫描和加强，并进行一次性支付，以减少患者来回支付的麻烦。
加快新项目的行业知识学习，将血管成像各部分的搜索作为未来工作的重点任务，以及图像的三维重建，更迫切的是加快CT诊断技能的增长，通过参加商定的短期培训后的在线交流学习复习辩论，逐步提高专业技能的诊断水平。
关于关键案例的辩论并不具有示范性。国外建立完善的追踪体系，医生宣布国外记录和相称的数据要存档，病例要追踪反馈，贫困要认真总结。在这方面，要建立长效机制，制定有效的方法和方案，如读片、病例回顾与辩论分析、报告回顾与观察、病例追踪与记录档案、持续总结等，努力学习新技能，开放不同项目，开发16层螺旋ct的效用，保证良好的质量，加快血管造影、内窥镜模拟、三维重建等技能和知识的学习，提高CT影像专业的诊断技能。
工作规则自发性差，上班迟到，不执行医院科室规章制度，不值班，偶尔导致患者家属的决定。如今b超、彩超、CT已经完成了24小时值班轨制，并办理了急诊病人的随叫随到调查。
同意进一步研究实施医院管理年度活动计划后，进一步了解到医务人员要扫清一切为了病人的思想，处理看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人做事的崇高思想。为广大患者提供优质服务，加快医院的整体规划和成长，尽最大努力互相帮助。
医院自查报告9
县纪委、监察局：
根据织纪通25号通知要求,我院于年九月14日对该项目工作情况进行自查，现将开展该项目来的工作情况汇报如下:
根据省、地、县“十一五”规划中积极发展中医事业的要求，为解决我院业务用房紧缺和布局不合理的状况，经县、地、省发改部门审批，同意建设县中医院住院综合楼，建设资金部份申请国债资金补助、部份为医院自筹。
1月我院编制完成了住院综合楼的可行性研究报告，并上报县发改局。
2月县发改局上报该项目至地区发改局。
5月地区发改局批复原则同意建设并上报省发改委。
7月可行性研究报告通过省发改委组织的专家评审，批复我院建设建筑面积3000平方米、投资250万元的住院综合楼建设项目。
九月下达了投资计划，补助资金为中央预算内专项资金（国债）170万元，自筹资金80万元。工程建设时间为xxxx年xx月xx日。
12月完成住院综合楼的初步设计并报地区发改局。
2月完成了地勘工作。
4月，初步设计方案通过了地区发改局组织的专家评审。
5月地区发改局下达了该项目初步设计的批复，原则同意我院的总平面规划布置。
建设用地为院内地块,符合城市规划,环评手续完善。同意在院内建设面积为2782平方米、工程投资概算349.4万元的住院综合楼初步设计方案。由于城市土地资源稀少及我院实际业务发展需要,经请示相关部门同意,决定修建建筑面积为5000平方米,并同步修改设计方案上报相关部门批准。同时邀请多家招投标公司来县招标办竞争性谈判、价格低者确定为招标代理公司；3月该工程按规定在县招标办公开招标,工程价格为现行规定定额；建设资金账户设在县会计核算中心,国债资金及医院自筹资金均拨到该账户,付款方式按照合同规定,按工程进度付款；同时也通过竞争性谈判、选择公司资质高、信誉好、价格低的监理公司对该工程进行同步监理；中标方已于4月底进场施工,现该工程完成2/5。
存在问题:
目前因两个孔桩持力层不够,正在进行处理中。
县中医院
年九月十三日
医院自查报告10
为阻断病原体在医疗机构内传播，降低感染发生风险，有效控制新冠病毒疫情，保障人民群众和医务人员生命健康安全，我院对新冠肺炎防控工作进行了自查，现报告如下：
1、加强预检分诊管理工作
规范设立了预检分诊工作台，实行预检分诊制度，入院人员一律测体温、扫码、登记，培训专人负责预检分诊工作，工作人员实行AB岗制度，保证人员二十四小时在岗在位，完善预检分诊流程，预检分诊流程上墙，预检分诊流程入脑入心，预检分诊与发热筛查门诊有效、无缝衔接，专人陪同引领至发热筛查门诊，路线科学。
2、加强发热筛查门诊管理工作
发热筛查门诊位于预检分诊右侧3米处，独立于普通门诊区，指引标识醒目，门诊标识清楚、醒目，发热筛查流程、转移制度上墙，明确相关流程，配备经培训合格的医师4名，实行24小时值班制度，保证人员在岗在位。
3、降低医疗机构内感染风险
加强院感防控管理工作，梳理院感防控流程，开展医务人员院感防控培训4次，开展院内感染感染控制督导检查3次。
严格落实感控防控分区管理，发热筛查门诊通风良好，设置有清洁区、潜在污染区、污染区，保证了医务人员工作环境安全。
科学规范开展个人防护。医用防护用品集中统一管理，根据不同岗位，按照防护需求，科学分配防护用品，既保证安全有效防护，又保证防护物资不浪费。
科学排班，加强医务人员关怀，降低医务人员感染风险。根据工作强度、性质的不同，考虑个人、生理等方面，科学排班，保障医务人员休息、饮食，进一步降低医务人员感染、暴露的风险。
4、科学开展正常诊疗工作
根据门诊就医需要，合理配资医疗资源，内科、外科、检验科、放射科等科室正常诊疗，保证了正常诊疗工作的开展，规范执行“一人一室戴口罩”工作流程，降低院内感染风险。
存在的问题：
1、部分防控物资有缺口，例如口罩等防护用品，接下来将持续联系供应商，加强采购，保证物资数量、质量。
2、随着疫情的持续，部分医务人员个人防护意识降低，例如手卫生等不到位，接下来将加强督导、培训，时刻以“战时”情况要求。
医院自查报告11
药学的职业活动涉及公众的健康和生命，社会对药学职业活动的期望中的一部分逐渐形成为广泛的各种控制，这些控制一部分形成社会法规，一部分形成药学职业道德准则。对药学职业道德来说，首先要有不断提供优质的各种药品的观念，以满足人民群众防病治病的需要。药品是防病治病，与疾病斗争的武器，有疾病就有医学，有医就有药，否则防病治病又从何谈起。药学人员应该从每个时期防病治病的实际需要出发，全心全意的为广大群众服务。形成药学职业道德准则。对药学职业道德来说，首先要有不断提供优质的各种药品的观念，以满足人民群众防病治病的需要。药品是防病治病，与疾病斗争的武器，有疾病就有医学，有医就有药，否则防病治病又从何谈起。药学人员应该从每个时期防病治病的实际需要出发，全心全意的为广大群众服务。
药品质量问题重于泰山，是每个医疗机构兴衰荣辱的关健，也是患者最关心的问题，我们时时刻刻把药品质量问题放在第一位，在把握药品购进的货源安全稳定的同时，同样重视药品在使用中的各个环节，确保了患者用药安全有效。
在县药品主管部门的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符合药品主管部门规定的条件。无违法经营假劣药品行为质量负责人和质量管理人均持有相关证件，没有发现无证上岗现象，我院在继续加强职业
道德教育，纠正行业不正之风，坚持正确导向，广泛开展职业道德、社会公德和家庭美德教育，不断增强全体人员廉洁意识，抵制不正之风的侵蚀。
同时，我们对发现的一些问题语不足将采取得力措施认真整改。主要表现在：一是加强业务学习，提高科室人员业务素质。积极参加医院举办的各类学习培训，提高服务的能力和水平。积极争取医院对药剂工作的支持和帮助，广泛开展各种学习交流，推进全体科室人员业务素质有新的提高。二是各岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强。
我院一定会根据自查过程中发现的问题，逐一落实，不断检查和整改，使本院药品经营质量管理更加规范化、标准化。
疏附县和平医院
医院自查报告12
一、领导重视稳步推进
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二级”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二级”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在申报“二级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。
二、重视投入提供保证
根据《医疗机构基本标准（试行）》和《二级医院等级评审标准》，在硬件上一是对医院大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。二是医院大楼新购置了电梯；三是新购置了彩超、全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。
三、专科建设专业打造
为确保医院向专科医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，定期选送到中国医科大学附属医院、北京积水潭医院、天津骨科医院、沈阳骨科医院医院等进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，为进一步提升医院业务水平，医院聘请了北京医科大学骨科专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。在骨科专科方面能够独立完成二级医院要求的技术项目及三级医院部分技术项目。
四、关注质量确保安全
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质5量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议再发生率较低。
五、制度管人创新理念
针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二级”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。近年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理，推行和出台了聘用制人员管理办法，拟定了医院文化建设实施方案。
六、以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设
医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的年度考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。
七、重视医院文化建设增强医院活力
医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，每年都举行迎新春职工晚会，参加市XX局举办的篮球比赛、乒乓球比赛、唱红歌比赛。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范！激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。
医院自查报告13
何家堡村卫生室院内感染自查报告 糜杆桥镇卫生院：
按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我村卫生室成立了院内感染管理小组。
在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。
二. 认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
（1） 医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
（2） 注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；
（3） 院内感染控制制度不全面；
（4） 院内感染控制细节做得不够；
（5） 院内感染登记不全；
针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
（1） 建立组织明确职责，责任到人；
（2） 健全完善制度约束人；
（3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；
（4） 开展室内室外卫生大清扫；
（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；
三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了注射室的消毒管理工作。
会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净
物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。
4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患医务人员控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
何家堡村卫生室 20xx年5月10日
医院自查报告14
根据卫生局安全生产会议要求，结合实际情况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，立即对医疗安全，治疗仪器、氧气、锅炉、高压消毒锅、配电室、电梯等水、电、气设备，易燃易爆、毒麻药品、消防安全、灾害性应急预案等进行了全面的自查自纠，现将自查情况总结如下：
一、成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓落实。
二、成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的安全生产领导小组。组织开展全体职工大检查动员会，由安全生产领导小组，逐项讨论研究涉及安全的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，整改方案和整改结果报安全检查领导小组组长签字。
三、各个领域，逐项排查
(一)医疗安全。
检查“首诊负责制”、“医师制度”、“疑难病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五项医疗核心制度的落实情况，临床径管理情况，检查各项制度在实施过程中，是否根据“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”要求，加强细节管理，从制度完善到职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理，检验、放射、ct、超声等都做了详细的排查。其检查结果如下：
1、医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。
2、规范医疗行为，持续推进临床径管理。各科室能够严格按照临床径管理规范结合本科室实际情况下，遵照执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。同时能够对变异因素进行分析，讨论导致变异的原因，提出整改意见，修正过程偏差，以达到终末管理向过程管理的转变。
3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计，机器设备专人负责，、保养、检查、登记记录在案;医学影像科管理符合《放射诊疗管理》相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗;检验科严格执行危急值制度，出现危急值后严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监测进行复核确认，并立即告知临床，做以详细的登记。检验室严格遵关质控标准进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按相关处理。
4、完善优质护理各项内容。优化门(急)诊服务流程，推行“一站式服务”，能够对患者提供健康教育和指导，保障患者安全;在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面履行护理职责。长每天评估科室重点患者，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对进行合理分工，做到能级对应，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行;责任能够全面履行包括病情观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。积极开展延伸服务，院科两级能够对出院患者进行随访。
5、严格执行“抗菌药物专项整治活动”，积极推进临床合理用药。按照20xx年抗菌药物专项整治工作要求及院领导的安排，建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药
师调剂权计算机管理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的使用实行审批会诊制度。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合点评。
6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善;负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按双层包装、分类收集、密闭运送、规范处置，污水污物排放符合要求。对感染性疾病科设立了专用卫生间、处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。
7、优化服务流程、改善就诊，方便患者就诊。指导患者就诊，有效维持就诊秩序。急救绿色通道畅通，标识清楚，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。
(二)毒麻精药品。
实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按进行记录。
(三)仪器设备。仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行清洁、干燥，房间符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。
(四)消防安全。
灭火器材和消防安全标志完好情况，紧急疏散通道通畅;消防器材均在有效期内，可安全使用。同时保安科到每个科室进行消防知识培训，演示了消防栓、灭火器的使用;火灾发生时如何报警、自救和引导患者疏散;如何扑灭初期火灾;强调消防通道的等知识。
(五)锅炉、压力容器
锅炉、高压蒸汽灭菌器均在安全使用年限范围，操作人员持证上岗，仪器设备日常保管、使用、登记、检查与专人负责，器械科定期检查维修，目前所有压力设备安全有效运行，无安全隐患。锅炉房内通道畅通，无易燃、易爆等杂物堆放。
(六)水、电、氧等。
水、电、氧、电梯等通检查合格，无安全隐患，科室应急灯及时充电，摆放到位。
(七)公用车辆。
对我院的公用车辆进行了严格的检查和保养，对急救车辆上的急救设备、急救药品逐一排查，对过期的药品进行了更换。严格落实我院车辆管理，严禁酒后、疲劳驾车。
(九)灾害性事件和突发公共卫生事件。
组织全院职工学习灾害性应急预案和突发公共卫生事件的处理流程，在日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事件救治工作。
通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医疗事业的不断发展。
医院自查报告15
根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射工作人员健康管理规定》和《放射诊疗管理规定》等法律法规的规定，按照环保、卫生行政主管部门对辐射安全防护管理的要求，结合我院实际，从做好放射源安全管理着手，建立和完善辐射防护管理制度，落实辐射防护措施，加强辐射监测，辐射防护管理工作不断得到改进。现向各位领导简要汇报如下：
一、基本情况
我院是化隆县唯一一所综合性二级甲等医院，设置床位220张，开放160张，职工160人。
放射科设置于医院住院部楼一楼右侧，放射工作用房共计130平方米，原有设备500mAX、200mAX、50mAX光机各一台，于20xx年12月新购置了数字化X射线机（DR）一台，20xx年省卫生厅配置了计算机体层摄影机（CT）机一台，CT机房加控制室45㎡，500mAX线机房加控制室45㎡，数字化X射线机（DR）机房加控制室40㎡。现有专业技术人员5人，有医用诊断机2台，阅片灯箱2个，微机5台，胶片打印机2台。
二、防护设施
1、环境安全防护：CT机房、500mAX光诊断机房公用中心控制室，CT机房、DR机房、500mAX光诊断机房均采用24cm砖加1.5cm硫酸钡粉刷，CT机房顶采用3mm铅板加彩钢瓦，500mAX光诊断机房采用现浇12cm混凝土。控制室观察窗均采用15cm厚铅玻璃。防护效果达到3mmPb当量。机房操作医生进出门和病人进出门厚度均为5cm，内均衬5mm厚的铅板。
2、辐射防护设备：铅围裙、铅围脖、半身防护围裙。
3、三废处理：射线装置在工作过程中产生的主要是X射线外照射，此外照射可用屏蔽材料加以屏蔽，由于X射线能量较低，在工作过程中不会产生感生放射性物质，故不用考虑放射性“三废”的处理；在工作过程中会产生少量的臭氧和氮氧化物，可利用换气扇通风即可。
三、管理措施
1、健全管理组织。医院高度重视辐射安全防护工作，成立了以分管放射安全工作的副院长司马福同志为组长、放射科主任郭继霞和工作人员刘成海、罗晓旭同志为成员的“放射性安全防护领导小组”，全面负责医院内部放射性安全防护管理工作，组织对含射线装置设备、使用、贮存、应急处理、废弃物回收，培训教育放射工作人员，宣传放射防护知识，监督执行放射诊疗管理规定，检查放射机器设备及其场所环境，及时排除放射故障和安全隐患。
2、建立和完善辐射防护安全管理制度。制定了《放射科X线机操作规则》、《放射科质量控制制度》、《辐射防护制度》、《辐射设备维护维修制度》、《放射科事件报告制度》、《放射科辐射防护和安全保卫制度》、《人员培训制度》、《放射科人员健康及个人剂量管理制度》、《放射科岗位责任制》、《放射科定期自查和监测制度》、《放射科应急控制和保障措施》等。
3、应急处置。为有效应对可能发生的放射事故，确保有序地组织开展事故救援工作，最大限度地减少或消除事故和紧急情况造成的影响，避免事故蔓延和扩大，维护正常的医疗工作秩序，制定了《发生放射线事故应急预案》，成立了以副院长司马福同志为副组长、相关人员为成员的放射事故应急处理领导小组，明确了可能发生事故应急处理的职责、组织指挥、工作程序等。
四、日常管理
1.为增强放射工作人员的辐射防护意识，加强放射工作人员从事放射工作专业知识培训和基本技能的训练，对放射工作人员采取了多途径多种形式的培训，并承诺我院全部放射工作人员参加省、地环保部门举办的辐射安全和防护专业知识培训。
2.定期监测辐射防护效果和检定监测仪器设备，确保监测正常运行。20xx年青海省疾病预防控制中心对我院放射科
X线诊断机房进行检定合格，分别报告了监测结果和检定结果，出具了监测报告和检定证书。
3.对放射工作人员进行健康监测，一是上岗前健康体检，上岗后定期体检。二是工作人员上岗必须佩戴个人胸章剂量计，并定期由青海省疾病预防控制中心进行检测。 在做好前述工作的基础上，对放射科的各个通道、门进行了改装，新安装了警示灯、警示牌、悬挂和张贴了警示语，经县环保局领导和专家评估验收，我院辐射防护符合安全要求。
尽管我院的辐射防护工作有了很大改进，但也还存在一些不足，今后，我院要进一步在防护、监测设施设备上加大投入，在管理上加大力度，强化监测、防护、安全意识，确保人民群众和医护人员安全。
化隆县人民医院
二0XX年XX月XX日
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