最新家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约分有偿和无偿服务，签了无偿，您个人不需要掏一分钱就可享受国家规定的基本公共卫生服务项目;签了有偿，国家替您支付50元，医保专项支付50元，您个人只需要支付20元/年，就可以享受体检、家庭健康咨询等服务。今天cnrencai小编跟大家分享几篇家庭医生签约服务协议书，希望对大家有所帮助!
贫困户家庭医生签约服务协议书
甲方：
村卫生室 村医姓名： 联系电话：1 横江 镇卫生院 乡镇医生姓名： 联系电话：
县级医疗机构： 医生姓名： 联系电话：
帮扶干部姓名： 所在单位： 联系电话：
乙方： 行政村 村民小组 户主姓名：
家庭人口数： 联系电话： 1
指导单位：横江(镇)卫生院 联系电话： 0797-5750662
为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一 、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案(含电子档案)，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。
7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡(镇)汇报。
以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的.防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方：乡村医生签名： 乙方(签名)：
乡镇医生签名：
县级医生签名：
帮扶干部签字：
年 月 日
最新农村家庭医生签约服务协议书
为了向农村居民提供优质、高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿、互利互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲、乙双方协商一致，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议:
一、甲方职责
(一)为乙方提供以下免费服务
1、提供基本公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受基本公共卫生服务。每年对签约家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、发放健康教育资料。及时将健康教育处方及医学科普资料等资料发放给签约居民，每年不少于两份。及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，每年不少于两次。
3、开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统。
4、实施健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5、制定疾病防治方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
(二)为乙方提供双方商定服务
协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。
(三)联系转诊服务
如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊;并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。
(四)保障乙方及时得到签约服务
甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务;在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调村卫生室(或乡镇卫生院)安排其他村医为其服务。
二、乙方职责
(一)提供健康相关信息
乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性和合法性。
(二)预约商定上门服务
需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。
(三)执行疾病防治措施
积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的活动,认真执行甲方为其制定的防病治病相关措施。
(四)反馈甲方服务情况
乙方如对甲方服务不满意，可向村卫生室负责人或乡镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。
(五)承担不遵守规定的后果
乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。
本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙双方各执壹份，有效期一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
机构地址：南张家庄卫生室 联系电话：15364640513 13233016228 7388959
名称 职务/类别 姓名 所在单位 电话 职责
团队长 卫生室负责人 云代云 南张家庄卫生室 15364640513 负责宣传发动、带队入户、组织协调
副团队长 二级及二级以上医院医生 白雪梅 李向东 介休人民医院 13453219040 18634886800 负责本团队的技术支持、指导;协调会诊、联系上转
团队成员① 副院长 燕金爱 宋古卫生院 13353447527
团队成员② 全科医生 段金凤 宋古卫生院 13453231115
团队成员③ 全科护士 段海琴 宋古卫生院 13393445136
团队成员④ 妇幼负责人 宋林芬 宋古卫生院 13353447503
团队成员⑤ 慢病负责人 燕涛 南张家庄卫生室 13233016228