事故赔偿协议书

时间：2023-01-11 17:15:10 协议书我要投稿

事故赔偿协议书15篇

　　在现实社会中，很多地方都会使用到协议，签订签订协议是最有效的法律依据之一。大家知道协议的格式吗？下面是小编为大家收集的事故赔偿协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

事故赔偿协议书15篇

事故赔偿协议书1

　　甲方：

　　法人代表

　　乙方：学生家长

　　监护人：

　　乙方儿子于年月日在校园发生意外事故，致使右腿被校园裸露的钢筋穿刺，孩子受到了极大的伤害，给家庭带来了巨大的经济损失，在骨科医院治疗后复查，现已康复，共花去医疗费、陪护费、交通费、住宿费等8600余元。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经甲乙双方友好协商达成如下协议：

　　1、甲方一次性支付乙方医疗费、陪护费、交通费、住宿费等4300元，()乙方从此不得以任何理由向甲方主张前述期间发生的一切费用。

　　2、乙方自协议签订之日起，今后与此次摔伤之事可能发生的后续治疗费用与甲方无关。

　　3、乙方必须向甲方提供医疗费清单、住院病历等保险公司所需的单据。

　　4、本协议为甲乙双方平等、自愿协商的结果，公平、合理、合情、合法，本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议自甲乙双方签字之日起发生法律效力。

　　5、甲方：

　　6、乙方：

　　7、证明人：

　　20xx年**月**日

事故赔偿协议书2

　　甲方：___，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

　　乙方：___，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和___交警大队各持一份。

　　甲方签字：乙方签字：

　　年月日年月日

事故赔偿协议书3

　　协议编号：XXXXX

　　兹有：用人单位———————XXX有限公司（以下简称甲方）与其单位职工—————XX（男，出生年月日：X年X月X日，身份证号码：XXXX，户籍地址：XX省XX市XX村，籍贯：XX，以下简称乙方）自XX年XX月XX日起开始发生劳动合同关系。

　　X年X月X日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果（身体部位）受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“X级伤残”。

　　基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自年X月X日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

　　第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”，其数额为乙方本人X个月的工资，即人民币元整（￥）。

　　第二条：甲方于本合同签署之日起三个月内，应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇，该款项之金额合计为人民币。

　　第三条：乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条”规定的款项，其中本协议签署时支付人民币，X年X月末再支付人民币，X年X月末再支付人民币。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

　　第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。

　　第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

　　有关部门备案一份。

　　用人单位（甲方）：（盖章）

　　代表：（签字）

　　劳动者（乙方）：（签字）

　　签署日期：年月日

事故赔偿协议书4

　　甲方：

　　乙方：______，系受害人父亲，身份证号：______________

　　______，系受害人妻子，身份证号：______________

　　受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份证号：______________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_______医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托___________(特别授权)处理_________死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

　　一、本次事件，就乙方亲属_________的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

　　二、赔偿对象(供养亲属)：

　　父亲：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号______；

　　母亲：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号______；

　　妻子：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号______；

　　女儿：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号______；

　　儿子：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号______。

　　乙方承诺已得到所有_________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

　　第三条赔偿金额

　　甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写_________元整(小写_________元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

　　除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

　　第四条付款方式及期限

　　本协议签订后____日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定______银行账户，账号为_________。

　　第五条赔偿效果

　　1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

　　2、乙方承诺同意代表受害人_________所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的`赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

　　3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

　　4、受害人_________尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

　　第六条违约责任

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

　　七、陈述与保证

　　1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者_________关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

　　2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

　　八、其他

　　1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

　　2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

　　(以下无正文)

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年_____月_____日

　　协议签订地：

事故赔偿协议书5

　　甲方：XXX 乙方：XXX

　　甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

　　1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市XXXXX人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

　　2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

　　4、本协议自签订时生效。

　　甲方(签字) 乙方(签字按手模)

　　20xx年*月*日 20xx年*月*日

事故赔偿协议书6

　　甲方：x身份证号码：x

　　联系电话：

　　乙方：x身份证号码：x

　　联系电话：

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　年月日，甲方驾驶出租车(川YT0593)在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子(张月严)受伤。由巴中市公安局交通警察快处中心认定：甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

　　二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

　　三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　四、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方：乙方：

　　x年x月x日x年x月x日

事故赔偿协议书7

　　甲方：xxx，男，身份证号码：xxxxx，住址xxxxxxxxxx，以下简称甲方。

　　乙方：xxx，男，身份证号码：xxxxx，住址xxxxxxxxxx，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就xxxxx年xxxxx月xxxxx日在xxxxx地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：xxxxx (小写：xxxxx元)。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　五、本协议于xxxxx年xxxxx月xxxxx日甲、乙双方在xxxxx交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和xxx交警大队各持一份。

　　甲方签字：xx

　　乙方签字：xx

　　xx年xx月xx日

事故赔偿协议书8

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　20___年_____月_____日_____时_____分，于_____驾驶小客车(内乘_____、_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_____抢救无效死亡。现于_____(甲方)与_____的六名近亲属(乙方)就_____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费_____________元已经在本协议签定前由_____支付给了_____的哥哥_____)。

　　二、甲方将上述_____万元于本协议签订后______日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_____________

　　三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，

　　九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：_____________乙方：_____________

　　20___年_____月_____日

事故赔偿协议书9

　　甲方：，男，汉族，省市区号。身份证号，系“ ”号小货车驾驶员。

　　乙方：，女，汉族，省市号。身份证号，系该交通事故受害人。

　　20年月日晚，甲方驾驶一辆小货车在区路把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方右肋骨折断三根。当晚，甲方立即将乙方送至医院紧急救治。市区公安局交警大队认定甲方负全部责任，乙方无责任，20年月日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间的医疗费已由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方后续治疗费元、营养费元、误工费元、护理费元、住院伙食补助费元、交通费元等费用，合计元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任，以后互不追究。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：年月日

　　乙方（签字）：年月日

　　备注：此份协议，是车主与第三者之间的赔偿协议，车主赔付完毕后，再拿这些材料去保险公司索赔。也可以直接到保险公司调解，将保险

　　公司作为丙方，三方达成赔偿协议。

事故赔偿协议书10

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　乙方于__年_月_日在甲方承包工地发生脚指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计一次性结清。

　　2、付款期限：_________________甲方应在账方式支付上述款项。

　　3、甲乙双方签署本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求，如若违约，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

　　4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。_____年_____月_____日之前通过现金或转元（大写：_________________人民币）______

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签字：_________________乙方签字：_________________见证人：_________________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日

事故赔偿协议书11

　　甲方(赔偿义务人)：

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　现住址

　　身份证号码

　　乙方(赔偿权利人)：

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　住址

　　身份证号码

　　年月日，甲方驾驶xxx车辆到xxx路段(可详细说明)与受害人乙方发生碰撞，至受害人xxx。甲乙双方在平等自愿的基础上于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，xxx公安局xxx交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计xxx元(小写xxx元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　二乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

　　三本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金xxx(小写xxx)元整;

　　五乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

　　六乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

　　七乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

　　八本协议于甲乙双方在xxx警大队的见证下双方签字并由xxx公安局交警大队签章后立即生效;

　　九本协议一式三份，甲乙双方和xxx交警大队各持一份，同等效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

事故赔偿协议书12

　　甲方：_________________

　　姓名：_________________

　　性别：_________________

　　年龄：_________________

　　户籍所在地：_________________

　　现在住址：_________________

　　乙方：_________________

　　姓名：_________________

　　性别：_________________

　　年龄：_________________

　　户籍所在地：_________________

　　现在住址：_________________

　　事件概括：__年__月__日__时__分，__驾驶__车(牌照号__)由__行至__公路__公里处时，与前面正常行驶的__车(牌照号__)相撞，造成__当场死亡。现(甲方)与(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　1、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币__万元，大写__万元)。

　　2、甲方将上述__万元于本协议签订后当日付给乙方__万元，剩余的__万元于__年__月__日前一次性付给乙方。

　　3、上述费用支付给乙方后，由乙方__二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　4、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　5、甲方履行二次(最终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。

　　7、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人__在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

　　8、本协议为一次性终结处理协议。

　　9、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　代表：_________________代表：_________________

　　____年__月__日

事故赔偿协议书13

　　甲方：__________ ，身份证号：____________

　　乙方：__________ ，身份证号：____________

　　乘坐人：________ ，身份证号：____________(系乙方配偶)

　　20____年____月____日在________市________路________门前发生，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次充分协商后达成以下协议内容：

　　一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任；

　　二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方立即将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放弃住院观察机会，在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任；

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计____________元人民币(大写________________________)；

　　四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究；

　　五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次性了解，今后双方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切责任；

　　六、本协议一式三份，甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份，交警部门存档一份。

　　协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

　　甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 见证人：________

　　协调地址：____________

　　20____年____月____日

事故赔偿协议书14

　　甲方(肇事方)：___________________

　　乙方(受害方)：___________________

　　1、___年___月___日，甲方________驾驶车牌号码为__________在______________路段向__________行使，与乙方___________发生接触。

　　2、乙方受伤住院期间，甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等共计_______元(大写：_____________________)；后续治疗费________元(大写：____________________)。

　　3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

　　4、乙方需积极配合甲方办理保险赔付事宜，及时提供甲方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

　　5、本协议履行完毕后，甲乙双方的赔付责任即算完毕，乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。

　　6、本交通事故协议书一式三份，协议甲方乙方各一份，______________交警队一份存档备查。

　　甲方(签字/盖章)：______________乙方(签字/盖章)：_________________

　　联系电话：___________________联系电话：__________________________

　　_________年________月________日__________年__________月_________日

事故赔偿协议书15

　　甲方：

　　身份证号码：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　乙方系死者XXXXXX的直系亲属（）。死者XXXXXX系在甲方工地务工人员，甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同，但存在事实雇佣关系。因工作原因于20xx年XX月XX日19:20在xxxxxxx工地发生工伤事故，经抢救无效死亡。

　　死者XXXXXX身份证号码：

　　死者供养亲属及直系亲属情况：

　　父亲：

　　年龄：岁，

　　出生日期：年月日,

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　母亲：

　　年龄：岁,

　　出生日期：年月日,

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　妻子：

　　年龄：岁,

　　出生日期：年月日,

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　子女：年龄：岁，

　　出生日期：年月日,

　　身份证号码:

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

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