交通事故赔偿协议书

时间：2023-01-03 18:50:16 协议书我要投稿

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交通事故赔偿协议书【荐】

　　现如今，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议能够保证双方合作愉快。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家整理的交通事故赔偿协议书，欢迎阅读与收藏。

交通事故赔偿协议书【荐】

交通事故赔偿协议书1

　　甲方：，男，汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。

　　乙方：，女，汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号驾驶证号,系该交通事故受害人。

　　20 年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20 年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费XXXX元、误工费XXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXX元、复查费XX元等费用，合计XXXXX元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，XX交警大队备案一份。

　　甲方(签字)：年月日乙方(签字)：年月日

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX，XXX，XXX，XXX，XXX

　　事件概括：20 年7月3日22时35分， (甲方)驾驶小客车由东向西行至路与路交叉口西处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的相撞，造成抢救无效死亡。现 XX(甲方)与的所有近亲属(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

　　二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

　　三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议。

　　九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　代表：

　　XX年XX月XX日

　　XX日

交通事故赔偿协议书2

　　甲方（受害方）：

　　姓名：性别：年龄：

　　身份证号码：

　　常住地址：

　　联系电话：手机：固定电话：

　　乙方（被保险人）：

　　姓名（单位名称）：

　　身份证号码（组织机构代码）：

　　联系地址：

　　联系电话：手机：固定电话：

　　丙方（保险公司）：

　　都邦财产保险股份有限公司分公司支公司（营销服务部）

　　年月日，甲方与乙方号牌车（保险单号码：）发生交通事故（事故认定书编号:），造成甲方受伤，经交警部门认定，甲方负责任，乙方负责任。就本次交通事故有关的人身损害及保险赔偿事宜，甲、乙、丙三方本着合法、公开、公平、诚信的原则，经友好、自愿协商，达成如下协议：

　　1、甲、乙、丙三方共同确认：甲方因此次事故造成的各项损失费用总计人民币元（大写元），此费用包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费、精神损失费等，以及其他依据法律规定应该支付的所有赔偿项目和费用。甲方同意上述金额由乙、丙双方共同赔偿。

　　2．上述赔偿金额是乙方和丙方对本次事故所造成的甲方人身损害的一次性的、终结性的赔偿，甲方对于自身的人身损害程度及赔偿金额已确认。甲方获得赔偿后，不得在任何时候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索赔请求。

　　3、上述赔偿金总额扣除乙方已经支付给甲方的赔偿金元（大写元）及丙方已经支付给甲方的元（大写元）后，所余元

　　（大写元）由丙方在协议生效后日内直接支付给甲方。

　　4、乙方已经支付给甲方的赔偿金，由乙丙双方根据保险合同协商确定分担问题。

　　5．本协议三方签字盖章之日起生效。

　　甲方签字（签字/右手食指印）

　　乙方签字（签章或签字）

　　丙方经办人员签字（签字/右手食指印）

交通事故赔偿协议书3

　　甲方：______，男，____镇____村人。

　　乙方：______，女，____镇____村人。

　　____年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。____年__月____日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元，误工费____元，镶牙费____元，复查费____元，合计__________元。

　　三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

　　甲方(签字)：____________

　　乙方(签字)：____________

　　______年____月____日

交通事故赔偿协议书4

　　甲方，男，西滨镇际后村人。

　　乙方：，女，梅仙镇丁地村人。

　　年月日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。年月日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费元，误工费元，镶牙费元，复查费元，合计元。

　　三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：

　　乙方（签字）：

交通事故赔偿协议书5

　　甲方（受害人或者其亲属）：_________________

　　乙方（驾驶人或者其亲属）：_________________

　　年月日时分许，乙方驾驶车牌号为的车行驶至附近时，不慎与甲方的发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元（小写：_________________元）整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

　　三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。

　　四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元，剩余款项元于日内全部付清。

　　五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

　　七、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

　　八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

　　九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十、本协议一式三份，自三方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：_________________

　　____年_____月_____日

　　乙方：_________________

　　____年_____月_____日

交通事故赔偿协议书6

　　甲方：______，男，回族，19____年__月__日出生，身份证号：，户籍所在地：____市____区____镇____村__队。交通方式：，联系电话：。

　　乙方：______，男，汉族，19____年__月__日出生，身份证号：，户籍所在地：____县____镇____村九组__号。交通方式：，联系电话：。

　　丙方：______，女，回族，19____年__月__日出生，身份证号：，户籍所在地：____市____区____镇____村__队号。

　　事情经过：20____年3月29日14时左右，于继红驾驶宁AV6032在贺兰山路与天平巷交叉路口由东向西左转弯行驶时与李坤鹏驾驶的宁A72379由西向东行驶发生碰撞，造成丙方禹淑芳受伤，现禹淑芳在宁夏人民医院接受治疗康复已出院，三方当事人自愿就该事故的损害先期协议赔偿，在平等自愿的条件下达成赔偿协议如下：

　　一、______在医院治疗期间的费用共计元已由______和______共同承担。李坤鹏支付元，于继红支付元。

　　二、禹淑芳在医院期间的`火食费，人工护理费，禹淑芳本人出院后的误工费，护理费，交通费，营养费共计元。

　　三、该协议三方当事人签字生效，现金支付完结后三方法律关系即告终结，因______在交通事故之前患有哮喘疾患，______在家休养期间如哮喘病发作及身体有其他任何不适所产生的一切后果均由其本人或家庭人员承担，与______和______无关，所引纠纷与兴庆区交警一大队无关。

　　四、该协议一式肆份，三方当事人各执一份，留交警队存档一份。

　　甲方：（盖章）_________乙方：（盖章）__________丙方：（盖章）________

　　____年___月___日____年___月___日____年___月___日

交通事故赔偿协议书7

　　甲方：________ *********号码：____________

　　乙方：________ *********号码：____________

　　20____年____月____日，甲驾驶鲁QE879G车辆行驶，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

　　一、赔偿总额：________元大写：____________

　　甲方自愿按照上述金额赔偿给乙方。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何赔偿要求或提出诉讼。

　　四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议自签订之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　____年____月____日

交通事故赔偿协议书8

　　甲方：XXX，男，汉族，广东省佛山市禅城区松风路西贤里XX号。身份证号4523XXXXXXXXXX，系“粤EXXX”号小货车驾驶员。

　　乙方：XXX，女，汉族，广东省佛山市南海区桂澜路XX号。身份证号4523XXXXXXXXX，系该交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆小货车在佛山禅城区亲仁路把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方右肋骨折断三根。当晚，甲方立即将乙方送至佛山中医院紧急救治。佛山市禅城区公安局交警大队认定甲方负全部责任，乙方无责任，20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间的医疗费已由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方后续治疗费XX元、营养费XXXX元、误工费XX元、护理费XX元、住院伙食补助费XX元、交通费XX元等费用，合计XX元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任，以后互不追究。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，XX交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：年月日

　　乙方（签字）：年月日

　　备注：此份协议，是车主与第三者之间的赔偿协议，车主赔付完毕后，再拿这些材料去保险公司索赔。也可以直接到保险公司调解，将保险

　　公司作为丙方，三方达成赔偿协议。

交通事故赔偿协议书9

　　甲方：______________（受害人之妻）

　　乙方：______________（驾驶员）

　　丙方：______________（车主）

　　因受害人王某驾车与钱某驾车相撞导致王某死亡，甲乙丙三方经充分协商，同意就交通事故损害赔偿一事达成以下一致意见：

　　一、三方确认，乙、丙方共应赔偿甲方人民币232224。57元，赔偿项目包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿项目（甲方损失总额为464449。14元，因双方承担同等责任减半赔偿）。

　　二、乙、丙方同意太平洋保险公司将全部赔偿款直接支付给甲方。

　　三、除保险公司的赔偿款以外，余额（具体金额由太平洋保险公司核算）由乙、丙方连带赔偿给甲方，并于本协议生效后5天内一次性付清。

　　四、除以上赔偿款以外，乙、丙方出于人道主义，自愿额外补偿甲方人民币20000元，于本协议生效后5天内一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方进行任何补偿或赔偿，否则视为甲方违约，应当退还乙、丙方额外支付的20000元补偿款，并按照本协议约定支付甲方违约金。

　　五、任何一方违约，均需向对方支付违约金30000元。

　　六、本协议经三方签字或盖章后立即生效；本协议一式四份，三方各执一份，交警备存一份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　丙方：______________

　　______________年_______月_______日

交通事故赔偿协议书10

　　甲方：xx (肇事者)，委托代理人：xx

　　乙方：xx (受害方)，委托代理人：xx

　　xx年xx月xx日xx时左右，甲方驾驶xx号xx车，在xxxxxxxxxx处发生道路交通事故，导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：xx圆整(xx元整)。

　　二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：xx乙方：xx见证方：xx

　　签约日期：xx年xx月xx日

交通事故赔偿协议书11

　　甲方(赔偿义务人)：姓名_______________性别_________年龄___________现居住地____________身份证号码____________工作单位_______________系______________车辆驾驶员

　　乙方(赔偿权利人)：姓名_______________性别_________年龄___________现居住地____________身份证号码_____________系被损害人

　　__________年___________月____________日，甲方___________驾驶_____________号大众桑塔纳牌轿车行驶至_____________________路段(可详细说明)与受害人乙方_________________发生碰撞，至受害人____________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经______市公安局___________区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。________________车载交通部门登记的实际车主为___________商务咨询有限公司________分公司，该车在______________保险公司_____________支公司投保了_______________________(保险种类)。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在____________市公安局___________区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_____________元(小写________________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

　　三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金______________(小写_______________)元整;

　　五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

　　六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

　　七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

　　八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金_______________元整;

　　九、本协议于甲、乙双方在__________市公安局__________区交警大队的见证下双方签字、并由___________市公安局______________区交警大队签章后立即生效;

　　十、本协议一式三份，甲、乙双方和_________市公安局___________区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

　　甲方：_______________乙方：_____________交警部门：_____________

交通事故赔偿协议书12

　　道路交通事故死亡赔偿协议书

　　甲方：(姓名、性别、出生年月、身份证号码、居住地址、联系方式等)

　　乙方：(姓名、性别、出生年月、身份证号码、居住地址、联系方式等)

　　(简要描述事故的情况，车辆信息，物品受损情况及其他损失等)

　　现经甲乙双方平等协商，依据国家法律和相关规定，就乙方损失达成一次性赔偿协议，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计XXXXX元人民币。

　　2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计XXXX元人民币。

　　3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。

　　4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　5、本协议自双方当事人签字后生效。

　　6、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

交通事故赔偿协议书13

　　赔偿义务人(甲方)：张xx，

　　身份证号：________

　　赔偿权利人(乙方)：李xx，

　　身份证号：________

　　全权委托代理人：_______，身份证号：________(与乙方直系亲属关系)。

　　20xx年x月x日x时x分，乙方李xx驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张xx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故，xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定，张xx对过错行为负此事故的主要责任，李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(￥________元)整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万

　　元(￥________元)整。

　　二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利，所得赔偿款全部归乙方所有。

　　三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

　　四、本协议订立生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。

　　五、本协议经双方当事人签字后生效。>合同范本

　　六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。

　　赔偿义务人(甲方)：________赔偿权利人(乙方)：________

　　见证人：________

　　____年___月___日

交通事故赔偿协议书14

　　甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。

　　乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：

　　因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与___驾驶的车牌为“______”货车相撞，致___受伤。___受伤较重，在县人民医院住院治疗。此刻治疗已经告一段落，___已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用_____元（大写：__________元整）由乙方支付；

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_____元。（大写：__________元）。该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放下了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门透过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方带给身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方带给保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

　　甲方（两人）：__________乙方：__________

　　_____年_____月_____日_____年_____月____日

　　在场人签字：__________