东莞最新社会医疗保险定点医疗机构管理

时间：2023-02-10 06:06:31 社保政策我要投稿

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东莞最新社会医疗保险定点医疗机构管理

　　社会医疗保险定点医疗机构是指经过相关部门审批，与社会保险经办机构签订医疗服务协议，为医疗保险参保人提供医疗服务的机构。为了加强对东莞市医保定点机构管理，东莞社保中心制定并颁布了《东莞市社会保障局东莞市卫生局社会医疗保险定点医疗机构管理实施办法》。本办法总共有二十六条，其明确了确定医保定点机构的原则及目的，同时还对定点医疗机构的申请与确定等内容作了详细说明。

　　【政策文件】：《东莞市社会保障局东莞市卫生局社会医疗保险定点医疗机构管理实施办法》

　　【发文字号】：东社保〔2014〕7号

　　【执行时间】：2014年2月25日

　　【到期时间】：2018年9月30日

　　第一章总则

　　第一条为加强和规范我市社会医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、《东莞市社会基本医疗保险规定》(东莞市人民政府令第135号)、《关于印发〈东莞市重大疾病医疗保险试行办法〉和〈东莞市补充医疗保险办法〉的通知》(东府〔2013〕117号)等规定，制定本办法。

　　第二条本办法所称的社会医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)，是指经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门和卫生行政部门批准有资格开展对外服务的军队编内医疗机构中，经本市社会保险行政部门审查确定，并与本市社会保险经办机构签订了医疗服务协议，为医疗保险参保人(以下简称“参保人”)提供医疗服务的机构。

　　第三条市社会保险行政部门负责本市定点医疗机构的规划、资格审查和核定等工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策的情况实施监督评价管理。

　　市社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行服务协议的情况进行日常管理、参保人医疗费用的审核结算、违规处理等工作。

　　第二章定点医疗机构的申请与确定

　　第四条确定定点医疗机构的原则：

　　(一)总量控制，合理布局，择优签约，方便参保人就医并便于管理;

　　(二)兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置;

　　(三)动态管理，奖优惩劣，提高医疗卫生资源的有效利用，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　第五条以下医疗机构可以申请定点医疗机构资格：

　　(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、专科疾病防治院(所、站)、卫生院、妇幼保健院及其分院可以申请定点医院，承担参保人的住院及门诊医疗服务;

　　(二)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、卫生院、专科医院的门诊部及其他分支机构(除分院外)，可以申请定点门诊部，承担参保人的门诊医疗服务;

　　(三)机关、企事业单位、学校的医务室可以申请定点门诊部，承担卫生行政部门规定范围内参保人的门诊医疗服务;

　　(四)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、民族医院门诊部、诊所等可以申请定点门诊部，承担卫生行政部门规定范围内参保人的门诊医疗服务;

　　(五)坚持公益性及政府办政府管为原则、为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗机构可以申请定点社区卫生服务机构，承担参保人的社区门诊医疗服务;

　　(六)医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点医疗机构资格。

　　第六条申请定点医疗机构资格必须具备以下基本条件：

　　(一)遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;

　　(二)医疗机构及其职工按规定参加当地社会保险，并按时足额缴纳社会保险费;

　　(三)取得执业许可证并正式投入运营1年以上(实行“政府办政府管”、“收支两条线”的社区卫生服务机构不受此项规定限制)且近两年内无违法记录，社会声誉良好;

　　(四)卫生技术人员(指全日制人员)的配备符合相应等级医疗机构的要求，且具有当地执业资格;

　　(五)所提供的医疗服务以基本医疗服务项目为主，各项医疗质量指标达到相应等级医疗机构规定的标准;

　　(六)配备医疗业务管理信息系统，并且能够与社会保险信息系统联网运行。

　　第七条愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，可向市社会保险行政部门提供以下材料：

　　(一)要求成为定点医疗机构的书面申请，并填写《东莞市社会医疗保险定点医疗机构申请书》(见附件一);

　　(二)医疗机构执业许可证正、副本(验原件，交复印件);

　　(三)组织机构代码证副本(验原件，交复印件);

　　(四)拟分管医疗保险服务工作的负责人、从事医疗保险医疗管理工作的专(兼)职人员、各类卫生专业技术人员名单，以及职称证明材料(验原件，交复印件);

　　(五)大型医疗卫生仪器设备清单及《大型医用设备配置许可证》、《贵重医疗设备许可证》(验原件，交复印件)，编制床位和实际开放床位数量，以及临床科室床位分配情况;

　　(六)近两年医疗机构运营情况(含近两年财务、业务等相关情况)书面材料及电子文档(包括全院业务收支情况及诊疗服务分析表<见附件二>;全院住院病人分科费用情况统计表<见附件三>);

　　(七)按要求提供医疗机构的收费项目(电子文档)，需标明药品或医用材料的通用名、商品名、药品剂型、规格、价格、产地(厂家)、批准文号(产品注册证号)、国家药品编码本位码等;

　　(八)经物价部门审查通过的医疗机构医疗服务价格备案表(验原件);

　　(九)医疗服务场所产权或租赁合同相关材料(验原件，交复印件);

　　(十)社会保险登记证(验原件，交复印件);

　　(十一)社会保险行政部门规定的其他材料。

　　第八条审定定点医疗机构按以下程序办理：

　　市社会保险行政部门于每年下半年按照规划要求制定本年度新增定点医疗机构计划，并向社会公布;愿意为参保人提供医疗服务的医疗机构可于规定期限内向市社会保险行政部门提出申请，市社会保险行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行初选，并自初选后30个工作日内给予答复。经复查和综合评定后，综合条件最优的确定为定点医疗机构并向全社会公布，供参保人选择。

　　第九条医疗机构有下列情形之一的，市社会保险行政部门不受理其定点医疗机构资格申请：

　　(一)存在弄虚作假行为;

　　(二)因违规或综合评价等原因被终止服务协议不满2年;

　　(三)有违法违规行为，正在接受调查处理;

　　(四)社会保险行政部门规定的其他情形。

　　第十条取得定点医疗机构资格的医疗机构，应按市社会保险经办机构的要求做好开展定点医疗服务的有关准备工作，配备相应的医疗业务管理信息系统，完成医疗保险相关政策及操作的业务培训。

　　第三章定点医疗机构管理

　　第十一条市社会保险经办机构根据实际情况，与取得定点医疗机构资格并符合医疗保险管理及结算条件的医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等。任何一方违反协议的，对方均有权解除协议，但须提前一个月通知对方和有关参保人。定点医疗机构自愿提出终止协议、并经市社会保险经办机构同意的，双方可解除协议。

　　第十二条建立定点医疗机构转院、社区门诊转诊及特定门诊医疗费用分担机制，合理控制参保人住院、社区门诊及特定门诊医疗费用。

　　第十三条定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为参保人提供基本医疗服务：

　　(一)严格执行医疗保险政策和各项管理办法及协议有关约定。

　　(二)建立健全内部医疗保险服务管理制度，定点医院应按规定成立医疗保险办公室，二级及以上医院设立独立的医疗保险办公室，500张床位以上医院配备医疗保险管理人员不少于3人，300张床位以上医院配备不少于2人，其他医院至少配备1人;其他定点医疗机构应指定专人负责医疗保险工作，并有单位领导分管，负责本单位的医疗保险管理工作，保证医疗保险有关业务的正常运作。

　　(三)定点医疗机构必须具备开展医疗保险业务所需的医疗业务管理信息系统、设备和网络，按规定对参保人就医及核付医疗保险待遇实行计算机管理。配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和社会保险自助服务系统建设等各项工作，并保证系统及设备正常运行和网络安全。

　　(四)对参保人的医疗费用相关资料要规范管理，并按要求及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据，参保人的处方、检查、治疗、费用单据等按规定妥善保管。

　　(五)根据本医疗机构服务能力及参保人数量，为参保人提供相应的医疗服务与管理资源，并为参保人免费提供预约服务，建立为参保人提供优质、高效服务的途径。

　　(六)严格执行医疗保险各项管理规定，在参保人挂号、就诊、住院及办理医疗保险待遇核付时，应当认真核验就诊人员的社会保障卡、身份证等有效身份证明，确认其参保身份，对参保人身份不符或有疑问的，不能办理医疗保险待遇核付。

　　(七)严格遵循保障基本医疗、因病施治、合理用药的原则，遵守医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施有关政策规定，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，避免医疗保险基金不合理使用;优先使用医疗保险范围内药品、诊疗项目及医疗服务设施，不诱导参保人使用超出基本医疗的高价服务。实行自费项目使用告知制度，因病情需要为参保人使用自费的药品、诊疗项目及服务设施时，须经本人、家属或其他代办人确认。

　　(八)严格执行国家和省、市物价收费标准，医疗服务收费价格不高于广东省医疗服务项目价格规定的收费标准。

　　(九)建立基本医疗服务区，优先为参保人提供合理的基本医疗服务。优化参保人服务流程，合理控制参保人医疗费用，减轻参保人个人负担。

　　(十)按规定要求做好社会保险信息系统的维护、对接、录入等工作。准确录入参保人就诊信息及费用明细，并及时、正确、完整上传至社会保险信息系统，信息系统软硬件出现故障及时按照相关运维规范报告处理，并做好应急处置工作。

　　(十一)及时妥善处理参保人对医疗保险服务的投诉、反映情况等，不得无故拒绝或推诿参保人。

　　(十二)加强对医务人员的管理及医疗保险知识培训，向参保人宣传医疗保险政策、法规，在医疗场所显要位置设立医疗保险政策宣传栏，张贴医疗保险有关操作规程等宣传资料。

　　(十三)遵守信息公开制度，方便参保单位和参保人查询。

　　(十四)恪守职业道德，不得以定点医疗机构的名义进行任何商业性广告宣传，不得以误导、欺骗等手段对参保人进行促销活动;不得将医疗机构或医疗机构纳入定点范围的科室转包或承包给他人，转包或承包发生医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　(十五)定点医疗机构应按其类型、级别配备相应的诊疗服务技术、设施及床位等项目，超出范围的项目须经市社会保险行政部门审核同意后，方可纳入医疗保险购买参保人住院基本医疗服务总额(以下简称“服务总额”)范围。未经社会保险行政部门审核同意的项目，不能纳入服务总额范围;

　　定点医疗机构新增诊疗科室、大型诊治项目、诊治方法及住院床位数等项目时，应在卫生行政主管部门批准后30日内，持有关证明材料到市社会保险行政部门办理申报手续，经核定后方可纳入服务总额范围。

　　(十六)建立收费项目代码管理制度，由相关专业人员负责社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围等收费项目代码管理工作，确保收费项目医疗保险支付标准的准确执行。

　　(十七)积极配合因突发性疾病流行和自然灾害等造成的大范围急、危、重病人救治及医疗保险服务工作。

　　(十八)严格执行服务协议，遵守国家、省和市有关定点医疗机构管理的其他规定。

　　第十四条定点医院的住院就医管理应遵守以下规定：

　　(一)不得违反卫生行政管理部门的有关规定和标准安排参保人入院、出院或转院;不得对已入院的参保人分解住院，不得无故推诿符合住院标准的参保人住院。

　　(二)执行住院参保人知情确认制度，对所有住院的病人，引导其确认是否为我市参保人，并由本人、家属或其他代办人签名确认;对不以参保人身份住院或拒绝签名的，不得办理医疗保险待遇核付。

　　(三)对于市内定点医院，须遵守下列转院规定：

　　1.实行双向转诊、首诊负责制和等级医院的有关规定。属本等级医院诊疗能力范围内可以治疗的参保人不得转院;确需转院的，应严格按照转院条件及转院程序办理，并将转院率控制在规定范围内;对突发事件、急危重病例、特殊疑难病例等，应视情况救治或转院，事后补办相关手续;

　　2.市内一、二级医院及未定级医院对超出本院诊疗能力范围的参保人，原则上应转市内上级医院处理;确属本市无法确诊或无条件诊治的危重患者，未在市内定点医院住院，可直接经门诊转往市外定点医院;对超出本市诊疗能力范围且未在市内定点医院住院的危重患者，市内三级医院可直接经门诊转往市外定点医院。

　　(四)不得引导参保人进行不合理的高价医疗消费或外购医药用品。

　　(五)市内定点医院对出院时因设备故障未能办理现场医疗保险待遇核付的参保人，可向其收足押金，并在其出院15天内且设备恢复正常后，为其补办在院医疗保险待遇核付手续。

　　第十五条定点医疗机构和定点社区卫生服务机构的门诊就医管理应遵守以下规定：

　　(一)对参保人的门诊、特定门诊处方应进行标记，严格遵守《处方管理办法》相关规定，不得违规开具处方。

　　(二)按规定为参保人提供外配处方，不得拒绝参保人处方外配要求。

　　(三)按规定核实转诊参保人转诊就医点、疾病诊断、就诊时间等信息，就诊信息与转诊信息不相符的，不可办理医疗保险待遇核付。

　　(四)定点社区卫生服务机构应严格执行首诊负责制和逐级转诊等有关规定，严格按照转诊条件和转诊程序办理参保人转诊手续，合理控制转诊率。属本社区卫生服务机构有能力诊治的，不得办理转诊手续;属本社区卫生服务机构无能力诊治的，应当及时办理转诊手续。

　　(五)定点社区卫生服务中心应负责辖区内定点社区卫生服务站的医疗保险日常业务管理和费用结算工作，各定点社区卫生服务站在本镇(街)定点社区卫生服务中心的指导下完成医疗保险相关工作。

　　(六)定点医院门诊部及定点门诊部应协助定点社区卫生服务机构做好转诊参保人的预约接诊及就医服务工作，优化转诊参保人就诊流程，为参保人提供方便快捷的就医通道。

　　(七)定点医院门诊部及定点门诊部在接诊社区门诊转诊参保人时，应遵守基本医疗原则，合理控制转诊参保人的门诊就诊费用及自费金额。对转诊参保人，首选基本药物、基本诊疗，对未按规定办理社区转诊的参保人，不得按转诊进行处理。

　　(八)定点社区卫生服务机构转诊至上级医院及定点门诊部进行诊治的参保人，病情稳定后，上级医院及定点门诊部应及时将其转往下级医疗机构或相应的定点社区卫生服务机构进行后续治疗。

　　(九)定点医院主诊医生在为参保人办理特定门诊申报手续时，应按照特定门诊病种目录严格把关，不属于病种目录内或达不到特定门诊申报标准的疾病，不得为参保人办理特定门诊疾病诊断证明。

　　(十)定点医院对特定门诊参保人的属特定门诊疾病及并发症相关的、且在医疗保险支付范围内的医药费用，可按特定门诊办理医疗保险待遇核付;与特定门诊疾病无关或医疗保险范围外的医疗费用，不能按特定门诊办理医疗保险待遇核付。

　　第十六条定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别(营利、非营利等)、法人代表、服务对象、医院等级、医疗保险管理人员、收费标准(营利、非营利等)等发生变化，应当提前在市社会保险行政部门备案并在卫生行政主管部门办理变更手续后30日内，持有关证明材料到市社会保险行政部门申请办理变更手续。

　　定点医疗机构因故不能在原地址继续经营、地址迁移的，应在执行地址迁移前到市社会保险行政部门备案，取得相关有效证照后90日内，持相关资料到市社会保险行政部门办理相关变更手续，经确认符合定点医疗机构条件的，保留定点医疗机构资格，但在协议期内仅准予办理一次地址变更手续。

　　定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险经办机构自发现之日起停止其医疗费用结算，并责令限期改正;逾期不改正的，市社会保险经办机构可终止服务协议。

　　第十七条建立定点医疗机构医疗保险服务与有关费用相挂钩的制度。市社会保险经办机构根据定点医疗机构年终综合评价情况对医疗机构给予奖惩并偿付有关费用。

　　第十八条定点医疗机构及其相关科室、工作人员发生下列情形之一的，除按有关规定不予支付、追回违规金额并扣除有关费用外，同时视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期改正、通报批评、减少或暂停定点医疗机构或相关科室的医疗保险服务、停止或取消定点医疗机构资格等处理，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员取消其医疗保险服务资格。

　　(一)经查实定点医疗机构有下列行为之一的，应限期改正;对限期不改正、改正不到位的将减少或暂停定点医疗机构或相关科室的医疗保险服务1至6个月：

　　1.未认真核实参保人身份，发生冒领医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的;

　　2.将不符合住院标准的参保人收住院治疗，达到出院指征不办理出院，或采用挂床住院、伪造或篡改病历、病情等方式故意延长参保人住院时间的;

　　3.计算机录入的基本信息、收费项目、费用等与病历、处方、诊疗单据项目等记录或实际情况不相符的、或存在以药换药、以药易物、过量开药(大处方)等行为的;

　　4.故意将医疗保险基金支付范围外的医疗费用，或由参保人个人支付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的;

　　5.以各种方式不合理引导参保人外购医药用品回定点医疗机构使用并纳入医疗保险基金支付的;

　　6.转诊参保人就诊信息与转诊信息不相符，仍为其办理医疗保险待遇核付的;

　　7.将未按规定办理社区转诊的参保人按转诊进行处理、造成不良社会影响的;

　　8.违反特定门诊相关规定，为不符合条件的参保人出具特定门诊疾病诊断证明;

　　9.以本市定点医疗机构名义进行任何商业性广告宣传的;

　　10.未严格执行物价政策有关规定，造成医疗保险基金损失的;

　　11.为参保人提供医疗保险服务时，出现责任事故并造成不良社会影响的;

　　12.无正当理由拒绝为本市参保人提供相应合理的医疗保险服务，或提供过度服务、拒绝为参保人提供合理处方外配服务的;

　　13.不按规定维护社会保险信息系统，或不按规定做好收费项目代码管理，导致医疗保险待遇核付出现差错或医疗保险基金损失的;

　　14.不接受社会保险行政部门或经办机构监督检查，或不能及时、准确地向市社会保险行政部门或经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据的;

　　15.其他违反医疗保险规定的行为。

　　(二)有下列行为之一的，减少或暂停定点医疗机构或相关科室的医疗保险服务，情节严重的，可暂停或停止定点医疗机构资格：

　　1.盗用他人参保信息办理医疗保险待遇核付的;

　　2.销售假冒、伪劣医药产品的;

　　3.虚开、买卖、转让医疗收费票据的;

　　4.擅自为未取得定点医疗机构资格的下设机构、科室或其他医疗机构开展医疗保险记账或各种医疗保险待遇核付业务的;

　　5.用误导、欺骗等不正当手段诱导参保人就诊的;

　　6.用伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取医疗保险基金的;

　　7.其他骗取医疗保险基金的;

　　8.长期不能为参保人提供有效服务的;

　　9.因违规被责令限期改正后，仍不能达标的，或违规情节严重的;

　　10.违反有关部门(卫生、财政、物价、药监、工商等)相关规定，情节严重的。

　　(三)有下列行为之一的，取消定点医疗机构资格：

　　1.严重违反有关政策法规或严重损害公共利益并造成恶劣影响的;

　　2.被吊销或注销《医疗机构执业许可证》的。

　　(四)定点医疗机构或其相关科室、工作人员违规被处理的，应配合社会保险经办机构做好对参保人的宣传解释和善后服务工作。

　　第十九条定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停医疗保险服务或定点医疗机构资格的，如需恢复，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险经办机构或市社会保险行政部门提交恢复资格申请书、违规改正情况报告以及改进措施报告。经核查确认改正情况属实，改进工作措施适当的，自确认改正有效之日起20个工作日内恢复医疗保险服务或定点医疗机构资格。逾期不提出恢复申请的，视为自动放弃相应资格处理。

　　第二十条社会保险经办机构对定点医疗机构参保人医疗费用进行核查。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的诊治资料与收费明细清单(包括电子数据)以及与费用审核、检查监督等相关资料和数据。

　　第二十一条市社会保险经办机构按照医疗保险有关规定以及与定点医疗机构的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，市社会保险经办机构不予支付。

　　第二十二条市社会保险行政部门根据医疗保险有关规定，不定期会同卫生、财政、物价等有关部门对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查，并进行年度综合评价，依据综合评价给予奖惩。对综合评价不合格或严重违反有关规定的定点医疗机构，责令其限期改正，或通报批评，情节严重的取消定点医疗机构资格。

　　年度综合评价结果作为医疗保险医疗费用年度清算、定点医疗机构分级管理等经办管理工作主要依据之一。

　　市社会保险行政部门会同卫生等有关部门制定“东莞市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务质量综合评价办法”(见附件四、附件五)，并在每年初下发本年度具体评价标准。

　　第四章附则

　　第二十三条定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书按人力资源社会保障部制定的格式执行。

　　第二十四条定点医疗机构标牌由市社会保险行政部门统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险行政部门报告予以更换。

　　定点医疗机构被取消定点医疗机构资格后的10个工作日内，应当将定点医疗机构资格证书和标牌交回市社会保险行政部门处理。

　　第二十五条协议执行期间有新增约定事项，通过补充医疗服务协议予以明确。医疗服务协议有效期限届满前30日内，由市社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签事宜。

　　第二十六条本办法自发文之日起施行，有效期至2018年9月30日。《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法(暂行)》(东社保〔2000〕4号)与《东莞市社会保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法》(东社保〔2008〕62号)自本办法实施之日起废止。本市其他定点医疗机构管理文件与本办法相抵触的，以本办法为准。

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