交通事故案件中超医保用药费用由谁承担

时间：2021-01-01 10:52:29 医疗保险我要投稿

交通事故案件中超医保用药费用由谁承担

　　道路交通事故责任纠纷案件占据着基层法院侵权责任纠纷受案的绝大部分比例。实践中，这类案件主要有以下特点：一是当事人数量一般较多;二是争议事项较多(主要针对事故责任划分、不同伤残鉴定意见的取舍、赔偿标准、超医保用药的承担、免责条款的效力、保险责任范围等);三是不同法院甚至同一法院不同审判庭对争议事项的认识及裁决差异较大;四是审理时间较长(常须经过重新鉴定);五是不同地区法院的调解结案率差异很大;六是上诉率高、改判率高。

交通事故案件中超医保用药费用由谁承担

　　首先，上位法优先。《交强险条款》第十九条规定了保险公司在交强险范围内按照“国家基本医疗保险标准”进行核定赔偿金额，但其为中国保险业协会制定，经保监会批准，性质上最多属于部门规章，效力明显低于《民法通则》、《侵权责任法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》，而《民法通则》、《侵权责任法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》均未对医疗费的赔偿作任何限制，即凭医疗费发票赔付。同时《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。即人民法院应当依据治疗机构出具的相关收款凭证确定受害人的医疗费用。虽然保险公司会通过申请重新鉴定确定受害人治疗费用中超医保医药的实际数额，但却没有证据反驳该治疗及用药的必要性和合理性，应承担相应的举证不能的后果，即推定治疗机构的治疗和用药符合受害人伤情恢复的实际需要，具有必要性和合理性。

　　其次，保险公司不履行监督义务责任自负。受害人受伤后被送入医院接受治疗，如何治疗，用什么药，是医院和医生根据受害人的伤情确定的，此为医院和医生的专业知识，非受害人和投保了所能知晓和掌控的。相反，保险公司作为专业理赔机构，明知医院应优先使用医保用药，其在接到事故报案后，有义务提醒和监督医院的用药，对不合理的用药应及时提出异议，并负责与医院进行交涉，因保险公司不履行监督义务而超出医保用药范围的费用，保险公司应予赔偿。

　　再次，超医保用药不赔的免责条款无效。保险合同附带条款约定的超医保用药不赔条款系典型格式条款，《合同法》第三十九条明确规定了提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，而“超医保医药不赔”的约定对受害人和投保人显然不公。《保险法》第十七条第二款规定了保险公司应在订立保险合同时，对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人作出足以引起其注意的提示，并对该条款向投保人作出明确说明。同时《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定了保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的'条款。第十三条规定了保公司对其履行了明确说明义务负举证责任。因此，保险公司没有依法履行合理提示、明确说明义务，该免责条款应认定为不产生效力。而且《交强险条款》第十九条之“国家基本医疗保险的标准”含义并不明确，并不必然应理解为保险公司主张的“超医保用药费用不赔偿”，而保险公司不能解释何谓“国家基本医疗保险的标准”，也未能提交国家基本医疗保险的标准，依据《合同法》第四十一条之规定，对格式条款有两种以上解释时，应作出不利于保险公司的解释。

　　最后，政策和法理考量。交强险属于典型的公益险、政策险，旨在分散社会风险，分担投保人的赔偿负担，保证受害人能及时得到赔付。因此，保险公司不承担超医保用药费用，显然违背了交强险的宗旨和目的。同时，保险本身承保的就是风险，发生交通事故致人受伤后，会发生一定的超医保用药费用显然在保险公司的可预见范围内，保险公司在计算保险费率时也已经予以考虑。因此，由保险公司承担相应超医保用药费用也符合国家政策与基本法理。

　　当然，由保险公司承担超医保用药的费用只是一般原则，超医保用药并非必然应由保险公司承担。如果医疗机构出具的受害人的医疗费用清单与其诊断证明、出院记录等疾病证明材料明显不符，具有与受害人因涉案交通事故产生伤情不符的治疗或检查，开具了明显与其伤情不符的药品或营养品，且为受害人暗示或授意医疗机构所为，则相应费用应由受害人自己承担，受害人甚至涉嫌保险诈骗罪。如有证据证明相关与受害人伤情不符的治疗、检查或开具的与其伤情不符的药品系治疗机构隐瞒受害人私自所为，则相应的费用应由治疗机构承担。

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