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2015年广州城镇居民医保和新农合将“并轨”
2015年起,广州城镇居民医保和新农合将“并轨”,合并成城乡居民医保。昨日起,这项涉及469万人政策的3个文件(广州市城乡居民医保试行办法、广州市城乡居民大病保险试行办法及2014年居民医保过渡期通知),在广州市人社局官网公开征求社会意见。
城乡居民缴费待遇一视同仁
目前,广州在养老保险方面已实现城乡一体化,但医保还存在各自为政。例如,白云区、南沙区、萝岗区、花都区、番禺区和增城实施新农合制度,各区独立统筹,筹资标准、待遇范围和标准均有差异。
按照“并轨”文件,从明年1月1日起,广州将整合现有的城镇居民医保(主要涉及3类人群:非从业人员、老年居民、未成年人及在校学生)和新农合制度,合并成为城乡居民医保。制度整合后,城乡居民医保实行市级统筹,统一政策、统一管理,基金统收统支,即城乡居民在医保方面实现统一缴费标准、统一待遇范围和标准。
这项政策涉及人群共469万人。具体构成为:城镇居民医保214万人(截至2014年5月的参保缴费人数),白云、南沙、萝岗、花都、番禺、增城等六区的新农合参合人数210万人,及从化城乡居民医疗保险现有参保人数45万人。
市人社局称,医疗保险实现城乡统筹后,农民就医选择范围更广,医疗保障范围更大,报销比例和封顶线普遍有所提高。新农合并入城乡居民医保后,可与城镇居民一样享受门诊慢性病及门诊特定项目待遇;普通门诊报销额度由300元/年·人提高到600元/年·人,未成年人每年增加到1000元/年·人。
不用额外交钱可享大病保险
“并轨”文件的一大亮点即在城乡居民医保的基础上,建立城乡居民大病医保。目前广州市的职工医保和新农合已实施了大病保险,但城镇居民医保(含从化城乡居民医保)尚未启动大病保险。这意味着像老年人和小孩得了大病,由于无大病保险,大部分费用不得不自行承担。
根据“并轨”文件,广州将从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中,每年划拨一部分作为城乡居民大病保险资金,用这些资金向商业保险机构购买保险,用做参加城乡居民医保的大病支出。对于城乡居民医保参保人来说,不用额外缴费,即可享受大病保险。
大病保险报销标准为:参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用,由大病保险金报销70%;个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用,由大病保险金支付50%。一个城乡居民医保年度内,累计支付最高限额为12万元。
为鼓励连续缴费,避免“有病就参保,没病就不参保”,文件还规定:参保人连续参保2年以上不满5年的,最高支付限额另外增加3万元。参保人连续参保满5年的,最高支付限额另外增加6万元。
目前广东仅广州、深圳未实施城乡居民大病保险,省政府要求,年内全省全面实施城乡居民大病保险。市人社局表示,广州计划于今年9月份提前启动城镇居民大病保险,明年全面实施城乡居民大病保险制度。
■文件详解
●文件1 广州市城乡居民医保试行办法(征求意见稿)
缴费:动态调整 预计明年每人152元
根据该办法,整合后形成的城乡居民医保参照城镇职工医保动态筹资机制,以上上年度城镇居民可支配收入和农村居民人均收入之和的平均数为基数,个人的缴费比例为0.5%,各级政府按缴费基数的1.2%予以补贴。即个人缴费与政府补贴比例大致为3∶7,这也和往年政府实际投入比例大致吻合。
“如果这个征求意见稿获通过,那按照这个公式计算,2015年城乡居民医保每人缴152元/年。”市人社局医保处处长李程说,采用动态筹资机制,一方面可以保证整个城乡居民医保基金可持续性,另一方面也让市民对个人缴费有个稳定预期,“根据公示一算就知道自己明年要交多少钱”。
对比现有缴费标准,未成年人及在校学生缴费标准有所提高,而失业人员及老年人缴费标准则降幅超过50%。目前广州参加城镇居民医保的3类人群,未成年人及在校学生缴费标准为120元/年·人,非从业居民为600元/年·人,老年居民为800元/年·人。
待遇:失业人员和老年人有所下降
医保城乡统筹,参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。医保乙类项目支付比例、住院起付标准、门慢费用支付比例、年度最高支付限额均统一标准。
“总体而言,在校学生医疗保险待遇适当倾斜提高。非从业居民和老年居民由于个人缴费水平降低,个别待遇适当下调,下调的待遇水平与其少缴费用水平基本相当,与原新农合参合人员保持一致”市人社局医保处处长李程说。
基层首诊:报销比例比大医院高30%
办法规定,未成年人及在校学生应选择一家基层医疗机构作为普通门(急)诊定点机构,选择1家其他医疗机构作为转诊机构。
看病时需先到基层医疗机构(否则起付标准将大幅提高,报销比例也大幅下降),确因病情需要转诊的,需经首诊的基层医疗机构同意。其他参保人员只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医院。
为避免“扎堆到大医院看病”,办法进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距,住院报销比例差距扩大至30个百分点。
●文件2 关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期内有关问题的通知(征求意见稿)
过渡期缴费标准打折 待遇不打折
目前广州城镇居民医保按学年度(当年9月1日至次年8月31日)、新农合按自然年度(当年1月1日至当年12月31日)设置。制度整合后,城乡居民医保统一以自然年度(即当年1月1日至当年12月31日)为保险年度。由于城乡居民医保要明年才实施,那今年9月至12月期间的过渡期,城镇居民医保待遇怎么办?
通知明确,2014年城镇居民基本医疗保险过渡期内,个人缴费标准按2013居民医保年度全年标准的三分之一缴纳,即未成年人及在校学生缴40元,非从业人员缴200元,老年居民缴267元。缴费后,按原城镇居民医保政策享受相关待遇。
缴费时间方面,考虑学生正处暑假期间,通知规定:在校学生需在2014年9月1日至12月31日由所在学校统一办理参保缴费手续。未成年人、非从业居民及老年居民等其他居民则需在8月31日前办理参保缴费手续。
●文件3 广州市城乡居民大病保险试行办法(征求意见稿)
今年与明年个人自付合并计算
大病保险将于9月份提前启动,那城镇居民医保参保人要如何才能享受这一待遇?
办法表示,2014年城镇居民大病保险的处理方式:2014年9月1日至2014年12月31日期间,广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算,按照本文件规定享受相应的大病保险待遇。
■实用链接
●什么时间缴费?
城乡居民应当在每年9月1日至12月20日办理次年的参保缴费手续,并按城乡居民医保年度足额缴纳社会医疗保险费。
●缴多少?
以本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数为缴费基数:参保人员个人按缴费基数的0.5%缴纳社会医疗保险费。计算结果四舍五入精确到元。
●找谁缴?
集体经济组织(或村委)的城乡居民,以户为单位到集体经济组织(或村委)缴费;在校学生由学校代缴,本市户籍在园幼儿可由所在幼儿园代缴。其他城乡居民,由本人或代理人自主选择到户籍所在地或者本市居住地街道(镇)公共服务机构办理参保登记手续。
●何时开始享受待遇?
未在规定时间缴费的,次年停止享受城乡居民医保待遇。年度中期参保缴费人员自缴费次月开始享受相应的城乡居民医保待遇。新出生婴儿在出生后6个月内参保并缴纳了当年度社会医疗保险费的,从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。
■意见反馈
截止时间:7月22日
反馈途径:写信至广州市连新路43号广州市人社局医疗保险处(邮编510030),或发送电子邮件至ybc@gzlabour.gov.cn。
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