医疗保险的结算程序是什么

时间：2021-02-02 08:44:41 医疗保险我要投稿

医疗保险的结算程序是什么

　　(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

　　定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

　　经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

　　(二)急诊结算程序

　　参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

　　(三)异地安置人员结算程序

　　1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

　　2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

　　(四)转诊转院结算

　　1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

　　2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

　　3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

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　　1、基本医疗保险

　　享受基本医疗保险条件是，参保人员正常参保，从缴费的次月开始享受基本医疗。

　　参保人员不可以享受医疗待遇的条件有参保人员非正常参保(如停保、退保等)，参保人员未缴费这两种情况。

　　参保人员欠费时，足额补缴医疗保险欠款后方可继续享受基本医疗待遇，欠费期间发生的费用不能报销。用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工可以享受基本医疗保险待遇。缓缴期最长不得超过规定月数。

　　统筹基金的支付范围是住院基本医疗费用中，统筹基金起付标准以上、最高限额以下部分，门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以上、最高限额以下的部分。

　　医疗保险个人账户的支付范围主要包括门诊普通疾病的基本医疗费用;住院基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用;门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的.医疗费用中，按比例应由个人负担的费用;持处方到定点零售药店购药的费用。

　　2、公务员医疗补助

　　国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。主要包括住院、门诊特定项目医疗费以及个人账户等方面的补助。

　　3、重大疾病医疗补助

　　重大疾病医疗补助是与基本医疗保险基金的征缴捆绑，解决患有重大疾病参保人年内医疗费用超过基本医疗保险封顶线，个人经济能力负担过重的问题。凡是参加基本医疗保险的人员必须参加重大疾病医疗补助保险。参保单位按本单位人数(含退休人员)，以上年职工平均工资为基数计缴。

　　重大疾病医疗补助可以支付住院、门诊特定项目。凡参加重大疾病医疗补助保险的人，超过统筹基金最高支付限额时，可以使用重大疾病医疗补助保险进行支付。即重大疾病医疗补助基金支付封顶线以上的医疗费用。

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