青海省级职工医疗保险31个病种本月起按病组结算
青海省级职工医疗保险31个病种本月起按病组结算
省人力资源社会保障厅根据青海省医疗保险支付方式改革实施方案的要求，在广泛调研、充分协商的基础上，制定了《青海省省级职工医疗保险按病组结算暂行办法》。本月起，省级职工医疗保险改变了以往住院时花费多少、支付多少的按项目付费方式，对31种诊断明确、疗效确切、病例较多的常见病、多发病在西宁地区的三级医疗机构内实行按病组付费结算。
这是青海省为进一步深化医疗卫生体制改革，推进医疗保险支付方式改革向纵深发展而出台的`一项举措。省人力资源社会保障厅相关负责人介绍，病组是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病组目录且包含简单并发症、合并症的病症。按病组结算是指参保人员在西宁地区三级定点医疗机构住院治疗中以病组为计价单位，由医保经办机构按具体病组和定额标准与定点医疗机构结算的付费方式。不涉及参保人员待遇调整，不影响参保人员正常享受医保待遇，不加重个人负担。
按病组付费是青海省职工医疗保险实行年度费用总额控制基础上医保支付制度的进一步深化，通过按病组付费将引导各级定点医疗机构加强自我管理和费用控制意识，维护医疗保险参保人员权益。为确保制度落地实施，按病组付费办法明确对住院医疗费用高于病组定额标准部分由定点医疗机构承担，低于病组定额标准的按定额标准结算，住院医疗费用与定额标准的差，作为结余奖励拨付定点医疗机构，鼓励医院规范临床诊疗行为，合理利用卫生资源，减少不合理检查、不合理治疗、大处方等“过度”服务，有效控制医疗服务成本。
青海医疗保险报销比例
1.大病医疗报销比例
大病医疗险住院医疗费报销比例达80%-100%
2.城镇居民医疗保险报销比例
青海省城乡居民医保筹资标准由510元提高到550元。全省职工医保、城镇居民医保、新农合参保率分别达99.81%、99.64%、99.69%，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到78%。
3.大病医疗保险住院报销比例
重点救助对象住院救助不设起付线，政策范围内住院医疗费救助比例达到80%至100%，年救助限额从3万元提高到5万元至6万元;特困供养对象按100%给予救助、其他救助对象按80%给予救助。
青海医疗保险报销案例
家住民和回族土族自治县川口镇的武存桂，因为十二指肠瘘在南京军区总医院住院治疗，总共花了35万余元的医疗费。基本医保报销了10万元，按规定又报销了19万元的大病保险基金，最后他自己只花了6万元。
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