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手术医疗事故赔偿协议书
在充满活力,日益开放的今天,需要使用协议的场合越来越多,签订协议可以约束双方履行责任。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧,下面是小编精心整理的手术医疗事故赔偿协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经过友好协商,在自愿的情况下达成如下协议:请将以上内容予以修改后直接回复,谢谢。
一、患者基本情况:
姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________
身份证号:_______________住院号:_______________
疾病诊断:_______________
治疗结果:_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_______________元;
2、误工费:_______________元;
3、住院伙食补助费:_______________元;
4、陪护费:_______________元;
5、残疾生活补助费:_______________元;
6、残疾用具费:_______________元;
7、丧葬费:_______________元;
8、被抚养人生活费:_______________元;
9、交通费:_______________元;
10、住宿费:_______________元;
甲方:_________
_________年____月____日
乙方:_________
_________年____月____日
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