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手术医疗事故赔偿协议书

时间:2024-07-09 07:35:50 医疗保险 我要投稿
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手术医疗事故赔偿协议书

  在充满活力,日益开放的今天,需要使用协议的场合越来越多,签订协议可以约束双方履行责任。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧,下面是小编精心整理的手术医疗事故赔偿协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。

手术医疗事故赔偿协议书

  甲方:_______________(医疗机构)

  乙方:______________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经过友好协商,在自愿的情况下达成如下协议:请将以上内容予以修改后直接回复,谢谢。

  一、患者基本情况:

  姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________

  身份证号:_______________住院号:_______________

  疾病诊断:_______________

  治疗结果:_______________

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:_______________元;

  2、误工费:_______________元;

  3、住院伙食补助费:_______________元;

  4、陪护费:_______________元;

  5、残疾生活补助费:_______________元;

  6、残疾用具费:_______________元;

  7、丧葬费:_______________元;

  8、被抚养人生活费:_______________元;

  9、交通费:_______________元;

  10、住宿费:_______________元;

  甲方:_________

  _________年____月____日

  乙方:_________

  _________年____月____日

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