医疗事故赔偿协议书样本

时间：2024-03-30 07:41:56 医疗保险我要投稿

相关推荐

医疗事故赔偿协议书样本

　　在社会一步步向前发展的今天，我们都跟协议有着直接或间接的联系，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。一起来参考协议是怎么写的吧，下面是小编为大家整理的医疗事故赔偿协议书样本，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗事故赔偿协议书样本

　　甲方：_______________ （医疗机构）

　　乙方：_________________ （患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

　　姓名：__年龄：_____ 性别：__________ 籍贯：__________ 住址：____________

　　身份证号：________ 住院号：____________

　　疾病诊断：____________

　　治疗结果：

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：__________元；

　　2、误工费：__________元；

　　3、住院伙食补助费：______元；

　　4、陪护费：__________元；

　　5、残疾生活补助费：______元；

　　6、残疾用具费：________元；

　　7、丧葬费：__________元；

　　8、被抚养人生活费：______元；

　　9、交通费：__________元；

　　10、住宿费：_________元；

　　11、精神损害抚慰金：_____元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：____________元（不超过2人）

　　合计：_____________元

　　五、赔偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：___________ 乙方：___________

　　代理人：_________ 代理人：____________

　　日期：__日期：______

　　见证人：____________

　　日期：___________

　　注：具体条款根据不同情况可以增减

【医疗事故赔偿协议书样本】相关文章：

医疗事故赔偿12-01