榆林2015年居民大病医保实施新政策解读
为切实减轻城镇居民大病医疗费用负担，解决群众因病致贫、因病返贫的问题，2015年，市政府办出台《榆林市城镇居民大病医疗保险实施办法》。
大病医疗保险的对象和范围。凡在本市范围内参加城镇居民医保的人员，因病住院，按相应的基本医疗保险政策规定报销后，符合大病医疗保险报销条件的均可享受大病医疗保险政策。全市城镇参保居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分的合规费用达到2万元以上部分，进入大病医疗保险。
不能享受大病医疗保险的项目费用。未经医保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗费用(辖区外突发性疾病除外);应当由第三人负担或工伤保险基金支付的费用;应当由公共卫生项目负担的费用;境外就医费用;使用超出《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围以外的药品;各类器官、组织移植的器官源和组织源;陕西省基本医疗保险诊疗项目范围中不予支付的诊疗项目费用;营利性医疗机构发生的.费用及超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准的费用。
大病医疗保险报销比例。全市城镇参保居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，年度个人自付累计达到2万元以上部分，扣除2万元的起付金，剩余合规费用分别按下列比例报销。具体报销比例为：自付部分在2万元以上到5万元以下的，按50%比例予以报销;自付部分在5万元(含5万元)以上到10万元以下的，按60%比例予以报销;自付部分在10万元(含10万元)以上的，按70%比例予以报销;一个参保年度个人大病累计报销费用封顶线为30万元。
大病医疗保险报销程序。城镇居民大病保险由商业保险公司承办，患者出院时医疗费用即时结报。城镇参保居民单次住院自付费用(合规费用)2万元以上部分实行直通车报销。患者出院时，医疗机构先按照基本医疗费用报销标准进行结算，剩余金额符合大病保险报销规定的，按照大病医疗保险报销比例进行结算，患者出院时只需缴纳个人自费部分。商业保险公司于次月10日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。
城镇参保居民单次住院未达到大病医疗保险报销标准，但年内2次或多次住院累计自付费用(合规费用)达到大病医疗保险起付标准的，在结算年度次年第一季度内按规定比例给予一次性支付，在15个工作日内予以结算。
在辖区外就医的城镇参保居民，基本医疗保险经办机构先按照基本医疗保险报销标准进行结算。剩余自付部分符合大病医疗保险报销规定的，由参保居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县区承办大病医疗保险的商业保险公司审核后，在15个工作日内予以结算。城镇参保居民在报销时，须提供被保险人身份证、医保证、医保卡、医疗费用结算清单原件及复印件。
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