洛阳市新的城镇居民医疗保险政策

2016年洛阳市新的城镇居民医疗保险政策

　　城镇居民基本医疗保险:是政府主办的社会保险，实行个人缴费与政府补助相结合，重点保障参保居民的住院医疗、35种门诊大病医疗(特殊疾病门诊)、计划生育医疗和普通门诊医疗支出，用药范围多达2400余种。

　　城镇居民大病保险:大病保险资金从城镇居民基本医保基金中划拨，个人不再缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，进一步提高参保居民的医疗保障水平。

　　一、参保人员范围

　　本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类学校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，不受户籍限制。各类人群按现行规定相应参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，不得重复参保和重复享受待遇。

　　二、参保缴费时间

　　2015年8月1日—2015年11月30日，逾期缴费系统关闭，不再受理缴费。

　　三、医保待遇享受时间

　　参保大学生：2015年9月1日—2016年8月31日;

　　参保居民和其他学生：2016年1月1日—2016年12月31日。

　　四、筹资标准及支付限额

　　城镇居民医疗保险筹资标准及支付限额一览

　　五、参保缴费方式

　　中国银行各网点和洛阳银行各网点开通城镇居民医疗保险缴费系统。城市区一般居民、小学和初高中在校学生、少年儿童首次参保：请携带户口簿(或居民身份证)原件及复印件，到户籍所在地(或家庭居住地)的社区，办理参保登记手续;5个工作日之后，请携带户口簿或居民身份证到就近的银行网点缴费;缴费次日起，请携带缴费凭证和医保卡费7元，到户籍所在地(或家庭居住地)的区社会保险中心办理医保卡。已参保人员续保：请携带居民身份证或居民医保卡，直接到就近的银行网点缴费。

　　低收入家庭60周岁以上老年人首次参保：请先到户籍所在社区办理相应的资格认定手续——由社区进行初审，乡(镇)、街道办事处复核，县(市、区)民政部门负责认定审批后，社区负责更新系统中的参保人员身份信息，然后再办理缴费手续。

　　低保人员:由县(市、区)民政部门负责参保。

　　重度残疾人员：由残联部门负责参保。

　　高等院校、中专和技校学生：由学校负责统一组织参保缴费。

　　被征地农民：由所在乡镇、行政村负责统一组织参保缴费。

　　各县(市)按原缴费办法办理参保续保手续。

　　六、医疗保险待遇

　　1、住院报销比例和其他优惠政策

　　2、大病保险待遇

　　参保居民单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”;参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元。

　　3、学生儿童重大疾病医疗保障待遇

　　不满18周岁(含18周岁)的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用，由城镇居民医保基金按90%的比例支付，个人负担10%。

　　4、意外伤害住院医疗费用报销待遇

　　符合意外伤害报销范围的住院医疗费，按各级医院报销比例支付。

　　5、计划生育医疗待遇

　　一个医疗保险年度内，参加城镇居民医疗保险的居民，计划生育住院医疗费按限额补助：正常分娩500元，异常分娩(难产)800元，剖宫产(有剖宫产手术指征的)1500元。

　　6、普通门诊待遇

　　(1)普通门诊待遇标准

　　全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销(《河南省基本医疗保险药品目录》中规定的乙类药费用按50%比例报销)，普通门诊统筹基金年度个人最高支付限额为400元。

　　(2)参保居民的普通门诊定点分配

　　按照“属地管理、片区医疗”的原则，根据居民参保时登记的户籍所在地(或家庭居住地)的区、办事处和社区信息，居民医保系统自动审批普通门诊定点。信息不完整的，将无法享受普通门诊报销待遇。

　　(3)调整城市区小学和初高中在校学生普通门诊统筹管理办法

　　城市区小学和初高中在校学生的普通门诊定点，按照学生家庭居住地信息进行审批，以“就近就医”为原则，由家庭居住地的基层门诊定点医疗机构负责管理。

　　高等院校、中专和技校现有的普通门诊统筹管理办法保持不变。

　　(4)普通门诊实行社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和社区卫生服务站(村卫生室)一体化管理模式

　　参保居民在区域内的卫生服务中心(站)门诊就医实现“一卡通”。参保居民门诊就医时，可自主选择在本人定点的卫生服务中心或中心辖设的卫生服务站就医，结算时只需缴纳应由个人负担的医疗费用，其余部分由门诊统筹基金负担。

　　各县(市)城镇居民医疗保险普通门诊统筹一体化管理工作，根据实际情况参照执行。

　　(5)普通门诊的外诊

　　参保居民因病情需要，需到上一级医疗机构门诊就医的，必须经本人定点的卫生服务中心审批转诊，就诊发生的门诊医疗费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。凡未经审批转诊的，发生的门诊医疗费用不予报销。

　　参保居民因急诊在本人定点的卫生服务中心(站)之外的医疗机构发生的门诊费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。

　　7、特殊疾病门诊病种范围

　　A：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按80%的比例报销：

　　(1)慢性肾功能衰竭的透析;(2)恶性肿瘤的放疗、化疗;(3)结核病化疗;(4)器官移植抗排异;(5)血友病;(6)丙肝干扰素治疗(48 周);(7)门诊进行的康复治疗(按规定疗程);(8)小儿手足口病(甲类按80%、乙类按70%比例报销);(9)门诊抢救死亡的医疗费用。

　　B：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按限额标准报销：

　　(1)慢性肾衰非透析治疗(240元/月)、慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症(240元/月)、慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病(300元 /月);(2)精神分裂症(100元/月)、抑郁症(100元/月)、重症难治性强迫症(160元/月);(3)糖尿病并发症(指眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变)(160元/月);(4)Ⅱ度以上心衰(120元/月);(5)再生障碍性贫血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元 /月);(6)系统性红斑狼疮(240元/月)、强直性脊柱炎(240元/月)、系统性硬化症(240元/月)、多发性肌炎(240元/月)、类风湿关节炎(120元/月)、原发干燥综合症(120元/月);(7)眼底出血激光治疗(85元/次×次数);(8)动脉支架术后抗凝(200元/月)、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗(80元/月);(9)肝硬化失代偿(300元/月);(10)白内障超声乳化(790元/单眼);(11)脑垂体瘤(100元 /月)、甲状腺功能减退(80元/月);(12)慢性肾小球肾炎(160元/月)、肾病综合症(160元/月);肾脏疾病+糖尿病并发症(240元 /月);(13)Ⅰ型糖尿病(160元/月);(14)慢性阻塞性肺疾病(120元/月);(15)自身免疫性肝炎(300元/月);(16)高血压病Ⅲ 期(80元/月);(17)帕金森综合症(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。

　　实行集中认定的12个病种是：糖尿病并发症、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合症。社会保险部门每月组织一次认定。参保居民可到市社会保险事业管理局二楼服务大厅17、18号窗口、涧西、西工、老城、瀍河、吉利区社会保险中心服务大厅，以及中国人寿保险洛阳分公司健康保险部一楼服务大厅申请认定(节假日除外)。

　　其他病种实行非集中认定。初次认定和复审均通过定点医院医保办进行申请。

　　8、新出生婴儿随时参保、随时享受医保待遇

　　新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从出生之日起享受城镇居民医保待遇至当年年底，需于当年8月1日-11月30日另行缴纳次年的医保费;自出生之日起3个月内未办理参保缴费的，不能享受当年城镇居民医疗保险待遇。

　　七、县(市)参保居民在市区定点医院就医出院时可直接报销医疗费

　　各县(市)参保居民转往洛阳市区医院就医，在指定的19家市区定点医院出院结算时，可直接报销医疗费。

　　19家市区定点医院是：河科大一附院、市中心医院、150医院、河南省洛阳正骨医院、河科大二附院、市第一人民医院、市第三人民医院、市第五人民医院、市第六人民医院、东方医院、五三四医院、市第一中医院、市第二中医院、市妇女儿童医疗保健中心、市精神卫生中心、河南省洛阳荣康医院、洛阳新区人民医院、中信重机职工医院、洛阳钢厂医院。

　　八、基本医疗保险和大病保险同步结算

　　参保居民出院时，只需结清个人应付的医疗费用，医保报销的医疗费用由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。

　　九、参保居民可办理转外就医及异地居住就医

　　城镇居民参保后，符合市外转诊就医的(经本市二级甲等医院或三级医院多次检查会诊仍难以确诊的疑难病症或本市无治疗条件进行的检查治疗项目)，由医疗专家签字，所在医院医保办审核，经市社会保险事业管理局审批后，可办理市外转诊就医手续。

　　城镇居民参保后，在外地长期居住的，凭本人异地暂住证、社区证明或劳动合同，经市、县社保经办机构审批后，可办理异地居住就医手续。

　　凡未经审批在异地发生的医疗费用，除急诊外，一律不予报销。

　　十、建立鼓励居民长期参保缴费机制

　　1、大学生参加城镇居民基本医疗保险缴费年限，可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。毕业后未能及时就业，学籍档案暂时在学校保管期间，可继续随同学校参加城镇居民医疗保险。连续缴费年限可与其在洛阳市就业后参加城镇职工医疗保险的年限合并计算。

　　2、法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限(不含本人18周岁以前的缴费年限)按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

　　3、参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。

　　4、对确有困难不能参加城镇职工医疗保险的关闭破产集体企业和困难企业职工，由单位提出申请，经省级人民政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限，可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。

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