城镇居民医疗保险实施细则全文2014
第一章 总则
第一条 为保障城镇居民基本医疗，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政[2007]99号)、衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案(衡政[2009]44号)等文件精神，结合我县实际，特制定本实施细则。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求;坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则;坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。
第三条 城镇居民基本医疗保险以县为统筹单位，由县政府负责统一协调管理。县政府成立城镇居民基本医疗保险领导小组，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第四条 县人事劳动和社会保障局是居民医保工作的行政主管部门，负责城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督;县财政局负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，负责落实配套资金，保障城镇居民基本医疗保险经办机构开办所需经费并列入财政预算;县卫生局负责对医疗机构的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务;县教育局负责宣传动员组织在校中小学学生和入托幼儿参保工作，要实行目标责任制，责任到学校、幼儿园，做到应保尽保;县公安局负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据并及时提供新生儿落户信息;县民政局负责低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人的身份认定，配合劳动保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作;县残联负责丧失劳动能力的重度残疾(1?2级)人员身份认定，配合劳动保障部门做好残疾人员的参保登记工作;各乡镇政府负责本乡镇辖区内城镇居民宣传动员、参保工作;县发改局、食品药品监督局等部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。上述部门要按照各自的职责做好城镇居民基本医疗保险启动工作。
县医保中心具体负责全县城镇居民基本医疗保险经办业务，并承办县城内城镇居民(学校、幼儿园除外)的参保等工作。乡镇劳动保障服务站、学校为城镇居民基本医疗保险代办机构，在劳动保障部门指导下，具体承办居民参保的宣传动员、参保登记、资格审查、基础信息录入、变更、汇总上报和医保证、IC卡的领取发放等工作。
第二章 参保范围
第五条 本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
(一)在校中小学生(含职教中心、高中、初中、小学学生和入托幼儿)
(二)18周岁(含18周岁)以下非在校居民;
(三)18周岁以上的非从业城镇居民。
第六条 其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
(一)灵活就业人员、进城务工人员;
(二)关闭破产企业退休人员(含未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员)、关闭破产企业职工等。
第三章 筹资标准和补助办法
第七条 参保人员除中央、省财政补助外，不足部分由县财政补足。
第八条
(一)各类学生、18周岁及以下非在校居民，医疗保险费筹资标准为每人每年160元(含大额医疗保险费10元)，个人缴纳30元，其余部分由中央、省、县财政补足。
(二)18周岁以上城镇居民医疗保险费筹资标准为每人每年300元(含大额医疗保险费50元)。个人缴纳170元，其余部分由中央、省、县财政补足。(2009年征收18周岁以上居民下半年医保费标准为个人缴纳85元，其中含大额医保费25元)。
上述人员中低保对象、重度残疾(1-2级)居民和低收入家庭中60周岁以上老年人医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由县财政补助。
第九条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。
第四章 参保登记和基金征缴
第十条 各类学生、入托幼儿由所在学校和幼儿园指派专人作为医保专管员，统一组织办理参保手续。学生、入托幼儿办理参保登记要提供身份证号码，本人小二寸近期免冠彩照2张。学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报缴县医保中心或指定的银行帐户。
城镇居民持户口簿、身份证原件及复印件1份，本人小二寸近期免冠彩色照片2张(上幼儿园之前的儿童可不提供照片)，到县医保中心、乡镇劳动保障服务站办理参保缴费手续。县医保中心、乡镇劳动保障服务站对居民申报资料审查合格后，为参保居民打印缴费单据，办理相关登记手续，参保居民将医疗保险费缴至医保中心指定的银行帐户。
下列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证(原件及复印件1份)等有效证明材料，由参保登记部门张贴公示无异议后到县医保中心直接办理参保手续：
(一) 低保对象;
(二) 重度残疾的城镇居民(含各类学生);
(三) 年人均收入不足本县居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周岁以上老年人(要提供民政局出具的低收入家庭认定证明)。
第十一条 参保居民以家庭为单位，符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员须同时参保(已参加城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的人员除外)，各类学生以学校为参保单位，集体办理参保手续。
第十二条 新生儿自户籍落户之日起3个月内办理参保手续。
第十三条 城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制，一年为一个医疗待遇支付期。
(一)各类学生、入托幼儿按学年缴费，每学年初办理参保登记和变更相关参保信息、缴纳本学年基本医疗保险费，当年10月1日至次年9月30日为医疗保险待遇支付期。
(二)十八周岁以下非在校居民和十八周岁以上城镇居民，均按年度缴费。每年9月1日至10月31日集中办理参保登记、预缴费及变更居民医保信息。2009年征收半年医保费并报销下半年医疗费，2010年1月征收2010年度医保费，以后每年9至10月份征收医保费，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。
第十四条 县医保中心于每年11月30日前，将参保居民人数和财政补助金额报财政部门，由财政部门列入下年度预算。财政部门于次年1月底前将财政补助资金拨付到县医保中心财政专户。
第十五条 城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。
第十六条 城镇居民基本医疗保险缴费纳入统筹基金后不予退费。
第五章 医疗保险待遇
第十七条 城镇居民基本医疗保险执行河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定，在此基础上，适当增加儿童用药品种和范围。住院发生的费用除由个人负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由县医保中心与定点医疗机构结算。
第十八条 统筹基金支付范围包括：
(一)支付非学生类城镇居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药发生的门诊费用;
(二)支付各类学生、18周岁及以下非在校居民疾病和意外伤害住院费用、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。
第十九条 城镇参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构为(含定点社区卫生服务中心)300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。
参保居民住院报销比例为:起付标准以上一级定点医疗机构(含定点社区卫生服务中心)70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。
统筹基金每年度最高支付限额为每人30000元。
第二十条 属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录药品”的，个人先自付10%，其余90%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。
第二十一条 参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药(各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病)需要门诊治疗的，持本人医保证(IC卡)、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件及相关检验、化验报告等资料，报劳动保障部门认定后，领取《城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证》，持证到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按县内二级定点医疗机构住院有关规定执行。
第二十二条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。
第二十三条 参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。参保人员住院及门诊费用超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类由大额医疗保险支付75%,个人自付25%，乙类先自付10%后，再按此比例支付。大额医疗保险在一个结算年度内最高支付限额为70000元。
第六章 医疗管理
第二十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要就医时，应当持本人医疗保险IC卡、医保证到劳动保障部门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。
第二十五条 参保居民因病住院确需转外治疗的，须由转出医院填写《安平县城镇居民转诊转院审批表》，报县医保中心批准备案，方可转院;因急诊需在非定点医院住院的，应于入院后3日内通知县医保中心备案。转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭县医保中心批准手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据于每月10日前到县医保中心按规定审核报销。未按程序自行入院治疗所发生的一切医疗费用，县医保中心不予受理。
第二十六条 参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
(一)在国外或港、澳、台治疗的;
(二)自杀、故意自伤、自残的;
(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的;
(四)交通事故、医疗事故、意外伤害(学生除外)、工伤或由他方承担医疗费赔偿责任的;
(五)按有关规定不予支付的其他情况。
第二十七条 县医保中心应与定点医疗机构签定定点服务协议，明确双方的权利和义务，规范监督管理。违反协议规定的，追回违规资金并处以违约金，违约金可用于奖励、宣传等支出;情节严重的，终止协议。
第二十八条 劳动保障部门组织财政、卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障部门视不同情况，责令其限期改正，或通报批评，或取消定点资格。
第二十九条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付;已经支付的，予以追回;构成犯罪的，移交司法机关处理。
第七章 基金管理与服务
第三十条 城镇居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。
第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，同时医保中心要设立收入户、支出户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计、监管制度。
第三十二条 城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。
第三十三条 劳动保障部门和财政部门，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
第三十四条 劳动保障部门会同财政部门，根据社会经济发展和财政、居民收入的提高及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医
疗保险待遇等做出相应调整，并报县政府批准后实施。
第三十五条 医疗保险经办机构根据参保居民人数按比例增加人员，使用再就业公益性岗位指标配备医疗保险协管员。
第三十六条 县财政部门对医疗保险经办机构给予开办经费，并按城镇居民参保人数对医保中心、乡镇劳动保障服务站、学校、幼儿园给予经费补助，补助标准2元/人年，开办费及补助资金由县财政开支，列入县财政年度预算。
第三十七条 劳动保障部门负责医疗保险协管员的管理、业务培训和工资发放工作。
第八章 附则
第三十八条 因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由县政府协调解决。
第三十九条 本实施细则由县劳动保障部门负责解释。
第四十条 本实施细则自2009年7月1日起施行。
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