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2014浙江大力推进阳光医保建设
2014年11月19日，首届世界互联网大会在浙江乌镇开幕，这是我国举办的规模最大、层次最高的互联网大会，被誉为 “互联网达沃斯”。
为什么是浙江?
下一组数据给人们作出了解读。浙江全省网民3300万人，占浙江人口的3/5;互联网的普及率超过60%。中国行业网站百强，注册地在浙江的就占了40%;全省开设各类网店90多万家，占全国的14.7%。“十一五”以来，浙江信息技术产业年均发展速度在25%以上。
以电子商务为代表的互联网经济，正成为浙江经济转型升级的引擎和亮点。记者在浙江采访期间，正值互联网大会召开之际。互联网基因可以说已经渗透到浙江经济社会发展的方方面面，包括对人社部门主管的医保治理方式的影响。
目前，我们已经迈进了全民医保时代，医保已实现全覆盖，参保人报销待遇也在不断提高。如何让基金管理更加有效率，一直是浙江人社人思考的问题。
由管理上升为治理，将监管内化于服务，让违规无处藏身———医保监管这个世界性难题在互联网思维的推动下，在浙江正得到有效破解，其标志是“阳光医保”监管平台的成功打造。
全程式监管———云平台让触角延伸到医生工作站
“近期(7天内)同类用药‘清开灵颗粒’，于2014年11月13日在鄞州人民医院开过，诊断信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。”在宁波市鄞州人民医院，当耳鼻喉科医生江涛要为一名患者开药时，他的医生工作站右下角自动弹出了三秒钟的 “医保智能提示”。
这意味着这名病人可能存在频繁就医和超量用药行为。
江涛告诉记者，现在开处方，他会特别注意这一提醒，因为只要弹出提醒，就意味着他的处方有违反医保相关规定的可能。如果坚持自己的诊断，处方费用可能会被医保基金拒付。
浙江省医保参保人数达5000多万人，参保率超过95%，定点医疗服务机构5000多家，年就诊人数高达4亿人次，基本医保基金年支出600多亿元。
一方面参保扩面空间已很小，另一方面存在医疗费用刚性增长和报销比例提高的预期。以宁波市为例，目前城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院 (含特殊病种)费用报销比例已分别达到86.8%和72.3%。在基金不能大规模增加的前提下，必须创新基金监管方式。
2012年8月，浙江省人社厅提出“规范医疗、控费控药”要求，开始打造“阳光医保”。
何谓“阳光医保”?
浙江省委组织部副部长、省人社厅厅长吴顺江说，一是透明，体现为公平正义;二是温暖，减少浪费省下钱提高待遇。“要适应全民医保和大数据时代的趋势，真正实现有效监管，只能也只有依靠信息化手段，对医疗服务行为实行全过程监管、智能化审核，除此别无他途。”
今年2月，宁波市被浙江省人社厅列为“阳光医保”监管平台建设试点城市。宁波市人社部门依托信息化平台，通过升级医保联网结算系统，规范定点医疗机构上传数据行为，新系统强化了对大数据的挖掘和分析，实现了基于大数据的实时提醒和智能审核。
作为宁波市12家试点医院之一，鄞州人民医院7月20日开始嵌入式地安装 “阳光医保”监管平台。目前，这一系统已推广到该院所有医生的工作站端。 “经过试用期观察，以前存在的超量开药现象，在系统提醒病人余药量信息后，多数医生会变更处方。”鄞州人民医院医保办主任李晔君对记者表示。
截至10月底，宁波市已向安装智能提醒系统的试点医院提供各类提示38.4万次。经提示后，医生接受并调整处方2.1万次，涉及金额197.1万元。
在绍兴， “阳光医保” 监管平台8月1日进入试运行。 在3个月的数据分析中， 可疑单据将近100万条， 违规单据4.4万张， 其中占据首位的是超量配药。
“建设阳光医保监管平台，就是要运用信息化的技术和手段，加强对医疗行为事前、事中、事后的全过程监管，使‘每一位医生在开处方时感到背后有一双眼睛在看着’。”吴顺江对记者说。
在全国不少地方，传统的人工事后审核，一般采取抽检的方式，对发现的违规金额，放大处罚倍数，以起到震慑作用。而随着形势的发展，这样单一、粗放的医保监管方式已难以为继。
“我们现在一个月的单据量将近600万条，仅靠我们十几名审核人员肯定是不够的。”杭州市医保局局长谢道溥说，“从最早的人工审核到计算机审核之间差别非常大。人工审，只审核总单据的5%—10%。而刚安装监管系统的一些医院，计算机审核出的违规单据可能达到80%以上。”
要做到防微杜渐，一有问题就提醒，就需要将传统的事后人工审核，用大数据、云计算提升到事前智能提醒、事中实时控制。
杭州市从2012年开始推进智能审核系统建设。“20多人用了6个月时间制定了38类规则、54725条明细。” 谢道溥说。杭州市的38类审核规则，已成为全国很多城市的借鉴对象。
2014年3月26日，浙江省副省长熊建平 (右一)，省委组织部副部长、人社厅厅长吴顺江 (右二)在杭州市中医院调研医保监管平台。
宁波市的智能监管平台，“结算控制”可将医生做出的不符合医保规定的医疗费用直接按自费结算;“报错控制”使医院在上传不符合规则的结算信息时无法进行结算，必须修改正确;“提醒控制”可以使医院在上传结算信息时得到错误提示，以便及时改正。
在医保监管端，医保部门的工作人员可以实时查看各个医院的实时交易、业务办理、智能审核、智能提醒内容，随时查看、调取、分析医院与患者的各种行为。违规内容已被尽收眼底。
“医保智能审核改变了医保的原有模式，原来我们是从医院提供的海量信息中去‘捞’数据，在系统上线前， 因为该不该扣的问题，总是跟医院吵架。但当我跟医院关系不再是按照人治，而是按照一条条监管规则来的时候，大家的关系反而变得越来越和谐。”谢道溥说。
事实也是如此。当把医保三大目录，浙江省药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，甚至卫生领域的医政要求、药典内容化成计算机规则的时候，包括鄞州人民医院在内的不少医院已经意识到这一系统的优势所在，开始主动提出安装系统。
“我们把后台的管理思想和理念扁平化到了医生的工作站上。现在做的还只是第一步，把平台打造起来了。下一步我们要继续梳理规则，一步一步上规则。通过大数据、云计算手段来提升监管水平。” 浙江省人社厅医保处处长王平洋说。
现代化治理———构建医生不敢违规的监管新格局
互联网时代即是大数据时代。
实施智能化监管，需要有一个标准化的监管体系，而标准化建设需要数据的大量收集与积累。
目前，宁波市的“阳光医保” 监管平台基础数据库已经包含药品信息17万条、材料信息16万条、诊疗信息6000条、医保规则43条、相关知识点2万条。
宁波市试点建设的“阳光医保” 监管平台，包括1个基础信息库，智能提醒、实时交易和智能审核3个系统，1个监控分析平台;实现调阅参保人员就诊记录、医疗费用智能化审核、医保信息医师和参保人员即时推送查询等8大功能。“1318” 的总体架构已经成为“阳光医保” 的特色所在，也正在浙江全省推广。
“基础信息库中主要包括目录字典、业务档案、医保规则库、医疗知识库、健康特征库等内容。我们目前只推出199条知识点。如果规则还不成熟就放到机审里，会引发医院的大量申诉。所以必须坚持成熟一条应用一条的原则。”宁波市医保中心主任徐关兴告诉记者。
李晔君也向记者举例，一名被诊断为骨折的患者，医生给他开出了治疗高血压的药。可能医生漏写了诊断，但在临床上，病人确实有高血压病，医生用药是正确的。这时， 医院就要替医生申诉。包括李晔君在内，鄞州人民医院医保办共有3名工作人员，在医院推行监管系统的初期，他们3人接到了大量的医生申诉信息。
“规则需要不断完善，不断根据医学发展、医生实践、目录更新等情况进行修订。医院跟医保部门之间的谈判、 博弈会不断进行。” 徐关兴说，为了让规则更加完善，他们还会整理在国家和省级核心医学期刊上发表的论文，当一些申诉涉及到更合理、 有效的诊疗方法时，他们会及时修改规则。
但同时，徐关兴也表示，基本医疗保险还是应该对基础性的诊疗行为进行保障，实验性诊疗领域非基本医保范围。
在鄞州第二医院，普通内科副主任医师陈维存的桌子上曾贴过不少小纸条，上面写着他经常要用到的医保要求。 7月30日， 这里上线智能提醒系统后，陈维存利用弹出的提醒避免了很多不规范行为。
陈维存所说的智能提醒系统，可以对医保规则、专业知识、病人健康特征、剩余药量、就诊信息等进行及时提醒。
“每天都会有不少病人有多开药、开好药的要求。现在有了这套系统，病人再有类似要求的时候，我们会让他看医保系统提醒。” 陈维存认为，医保监管系统让他减轻了不少压力。
为了让更多的医生熟悉监管系统，鄞州第二医院医保办主任王启波在微信上开了一个“鄞二医保群”，并经常在里面发布监管系统统计出的各种常见违规行为，她会把违规内容截图贴到群里提醒医生。
“上了这个系统，刚开始的处罚量肯定是会增加的。对于已经查实的违规医生，我们第一次会全部扣罚相关费用，第二次加倍扣，这是我们医院的制度要求。随着系统应用的成熟，我相信违规肯定会越来越少。能够帮助医生减少违规， 医院和医生都是欢迎的。”李晔君说。
医保部门作为医保基金的“守门人”，需要加强对医院、医生的监管。“阳光医保” 监管平台上线后，这一理念正在被重新梳理。
“‘我出文件你执行’的传统监管思路，难以应对量大面广的医保监管新形势，也难以调动医务人员控费控药的积极性。医保领域的治理方式需要转变。” 宁波市人社局局长林雅莲向记者表示。
服务与管理的逻辑关系，正借助这套系统得到重新界定。借助互联网大数据思维，发掘数据的价值，浙江省寓管理于服务之中，用“好到让医生没法违规的服务”让监管蜕变。
正如杭州市人社局副局长江冰所言：“监管只是起步，更进一步，我们的目的是让医院规范到不再被扣款，旨在通过服务去监管。”
精准式亮剑———依托智能审核高效打击骗保行为
今年6月25日，金华市陶某某持参保人员马某某的住院单据，到市社保局报销医疗费用，发票金额71347.55元。工作人员在审核过程中，与发票上写明的就诊医院联系，被告知马某某无相关住院信息。
随后，工作人员核查发现，马某某去年另两次报销的住院发票也无相关住院信息。经认定，该发票系虚假票据。金华市社保局及时向公安部门报案，陶某某也作为数次报销的经手人被抓捕。
4月24日，全国人大常委会通过了关于《刑法》 第266条的法律解释，明确骗取医保待遇行为属于诈骗公私财物的行为，骗保超过3000元即可入刑。而在此前的2月17日，浙江省人社厅党组已决定在全省开展医保反欺诈行动。
5月21日，浙江省人社厅、公安厅、卫计委、财政厅等7部门，联手开展的“亮剑”专项行动，如破竹之势在全省范围全面展开。
“近年来，欺诈套取医保基金案件多发频发，骗保手段花样翻新，并出现组织化、专业化、集团化趋势，严重威胁基金安全。” 浙江省人社厅副厅长蔡国春向记者表示。
现在，在浙江不少地方，参保人只要有就医费用刷社保卡结算，12333平台就会以短信的形式告知参保人：社保卡在哪天哪时在哪里医保结算的费用金额、现金金额。社保卡的功能通过移动互联网可以直达用户手上。
“大量的异地就医骗保案件，就是通过假发票或虚假票据进行的。如果能够大范围开通社保卡的金融功能，很多问题会迎刃而解。”浙江省医保中心主任卞正法说。
在鄞州人民医院，诊间结算系统让参保人不用为了划价缴费再次排队，医生在工作站开完处方，可以直接通过社保卡为参保人办理医疗费结算，病人随后可以直接到药房取药。
针对跨省异地就医者的票据核查，浙江省正在研究建立跨省发票查询信息平台，将孤立的数据联系起来，用信息化手段减少稽核成本。
截至10月底，浙江全省11个地市76个统筹区已梳理各类大额发票3.3万余张，排查各类高额费用人员81万余人次;已对5162家两定机构进行了实地检查，安排第三方审计362家，两定单位抽查面达到了40%以上。
在这些成果中，已经初露端倪的“阳光医保”监管平台开始显现作用。
在大数据之上，云计算让基金监管更加便捷、精准。
杭州市借助智能监管平台，实现了智能监管、综合治理、精准打击。“实际上我们现在打击的都是在智能监管平台上已经发现的问题。在这个基础上，我们精准打击了200多个违规行为。” 江冰告诉记者。截至今年6月，杭州的监控分析系统已发现疑点7855条，协助稽查立案14件。
宁波市“阳光医保”监管平台中的智能审核系统，能够筛查医院诊断数据、与医生进行申诉互动、稽核业务;监控分析平台，则可以分析实时交易、中药饮片、业务经办、药品使用等。
9月初系统上线，至10月底，已审核12家试点医院近200万条住院、门诊和特病的票据数据;经过智能审核系统自动筛查，共发现违规费用数据13601条。
系统已经初步实现了全程、实时、智能、精准的监管目标。
“随着明年监管平台的二期项目的上线，我们将进一步堵住医保基金流失的漏洞。” 林雅莲表示。
通过前期工作，浙江省共发现违法违规行为2533起，已查处2322起，暂停两定单位148家、取消30家，暂停医保处方权32人，有62起案件被移交公安部门，已有28人受到刑事处罚。
按照规划，到明年6月底，浙江全省所有统筹区都将安装并运行这一系统。到那时，互联网思维下打造的“阳光医保”将成为一把真正的 “亮剑”，让违规医疗行为无所遁形。
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