生育保险和基本医保合并的待遇影响

时间：2021-02-03 11:35:24 生育保险我要投稿

生育保险和基本医保合并的待遇影响

　　一、“五险”变“四险” 待遇并不减

生育保险和基本医保合并的待遇影响

　　2017年刚开年，社保领域就有一件大事发生——邯郸等全国12个城市将试点实行生育保险纳入医保，这意味着，在这些试点城市，人们常说的“五险”将瘦身为“四险”。北京虽然没在首批试点城市当中，但这项改革已是大势所趋——按照人社部的计划，2018年将在全国推广实施。而北京市的《“十三五”时期人力资源和社会保障发展规划》也明确提出，“十三五”时期，将加强生育保险和基本医疗保险合并实施等政策研究。

　　二、两险并行给甄别带来困难

　　官方的说法听起来未免有点艰深晦涩，可但凡是生过孩子、走过生育保险报销的妈妈们，都会很通俗地理解这件事——生孩子本来就属于一种医疗行为，都是在医院进行的事，都是检查、开药、住院、治疗等等，干吗还硬要分开算呢?而且走生育保险也是要去医保选择的那几家定点医院，药品和诊疗项目哪些能报销，哪些不能报销，也和医保使用的是同一个目录，甚至很多地方的生育保险管理机构跟医保管理机构就是一套班子。两个险种的独立运行，不仅让孕产妇们的待遇享受变得复杂，管理部门自己也面临着很大的麻烦。

　　蔡女士对生育保险有着深刻的体会。从生孩子建档起，医院就把她归入了生育保险的那一类，只要是看产科，所有的费用都是走生育保险，医疗保险不给报销。但生育保险和医疗保险存在很多交叉的地方，一旦出现分歧，就容易出现两头都管不了的情况。就算自己孕期的一些反应属于正常人也有、可以走医保报销的'病症，但因为她是孕妇，医保便把她拒绝了。比如说，蔡女士这么多年来一直有贫血的毛病，有时会服用阿胶口服液、硫酸亚铁等补血的药。而怀孕又加重了她贫血的症状，所以妇产科的医生同样是给她开了这几种常用的补血药，但所有药品医保都不能报销，这让蔡女士很不解。“我没怀孕时吃这些药都能报，怀孕了就不能报了，这是什么道理?”但规定就是这样，孕妇们也都无可奈何。尽管生育保险也给报销产检费用，但1400元封顶的定额报销额度让几乎所有孕妇都抱怨不够花，“我产检时总共花了7000多元，这两年又贵了，身边很多人的花费都在万元以上，有人一次产检就要花一两千，1400元的定额报销可能连一次的费用都不够。”蔡女士说。

　　在讨论两险合并这个事情时，研究者们常常会举出这样一个病例说明问题——某市一参保女职工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急需“子宫下段剖宫产术+子宫切除术”。这名产妇同时参加了医疗和生育保险，医保相关部门认为她是妊娠36周的孕妇，诱发疾病与妊娠有关，所以住院期间发生的医疗费无法由医保基金支付;而生育保险相关部门则认为她患病在前，生育在后，按照规定只能支付她因病情危重急进行剖宫产产生的医疗费用，无法承担其他医疗费用，这就出现了医疗费用支付上的争议。而如果生育保险与医疗保险整合，出现了生育与医疗交叉的情况，就无需再行甄别，只需正常结算报销，还提高了经办效率。

　　三、合并后生育津贴待遇不变

　　孕产妇们都是从自身的利益来感受生育保险和医保割裂给她们带来的不便，而专家们则是从更加宏观的角度来看待这个问题。这里面的学问很大，包括人群覆盖、基金收支、待遇保障、运营管理等诸多问题。

　　人社部社会保障研究所于2016年11月28日启动了《生育保险和医疗保险合并实施问题研究》，在课题启动会上，对外经贸大学保险学院副院长孙洁教授就提出，我国的城镇就业人口有3.9亿多人，而生育保险参保人数只有2亿人左右，参保率勉强维持在50%上下，且缴费基数不实，而我国职工医保的参保率近几年都在95%以上。如果能将生育保险和医保合并，人群覆盖面就会大大扩展。

　　另外，生育保险的基金结余情况也引起了专家们的关注。清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心主任杨燕绥就对此进行过研究。她提出，根据2015年全国社会保险基金决算信息显示，2015年生育保险基金收支结余89亿元，年末滚存结余668亿元。但是，个别地区存在“赤字”问题，与养老保险基金相反，劳动力输出大省的生育保险基金结余较多，劳动力输入地区的生育较多，生育保险基金结余就少。2015年，北京市生育保险基金赤字为1.68亿元。在出生率提高的情况下，生育保险基金的当年结余率有了明显下降，从2012年的27.9%下降到2014年的17.5%。记者了解到，实际上，北京的生育保险基金从2013年开始就已经连续三年“入不敷出”了。北京市人力社保局相关负责人告诉记者，本市过去的生育保险只限于北京户籍的企业职工参加，从2012年开始扩大了生育保险的参保范围，增加了外地户籍在京职工以及机关、事业单位等机构的职工，生育保险实现了全覆盖。北京户籍的参保人员年龄分布比较均衡，有老中青等多个年龄段，缴费人群和享受待遇的人群之间有一个比较大的差距，因此基金还算宽裕。但外地户籍的在京职工却以青壮年为主，很多人都正处于育龄期，因此享受待遇的人群就比较多，基金支出的压力有了一个比较明显的增长。如果将生育保险并入医保基金的大盘子，抗风险能力就能提高一些。

　　记者了解到，生育保险与医疗保险合并实施后，生育保险并非被简单取消，而是作为一个险种还要保留。因为生育保险不单单是产检、分娩费用报销的问题，甚至可以说，这些待遇都属于“小头”，真正的“大头”在于生育津贴，这相当于生育保险基金发放给女职工产假期间的工资。一般来说，参保人都能领到少则几千元，多则几万元的不菲津贴。

　　人社部表示，已经选定的12个城市，将在今明两年进行先期试点，在此基础上，2018年在全国全面推开。试点工作要坚持“四个统一”和“一个不变”，即统一参保登记、统一基金征缴与管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，原有生育保险的生育待遇不变。

　　四、12城市首批试点两险合并

　　这项改革的草案是在前不久举行的第十二届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议上通过的。会议决定：授权国务院在河北省邯郸市、山西省晋中市、辽宁省沈阳市、江苏省泰州市、安徽省合肥市、山东省威海市、河南省郑州市、湖南省岳阳市、广东省珠海市、重庆市、四川省内江市、云南省昆明市行政区域暂时调整适用《中华人民共和国社会保险法》第六十四条、第六十六条关于生育保险基金单独建账、核算以及编制预算的规定，将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金征缴和管理。试点方案由国务院作出安排，并报全国人民代表大会常务委员会备案。本决定实施期限为二年。

　　生育保险和医疗保险都独立运行了很多年，为何突然提出要将两者合并?对此，人社部部长尹蔚民在做草案说明时表示，生育保险和基本医疗保险在医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性，管理服务基本一致，执行统一的定点医疗机构管理制度，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围，使用同一信息系统平台。将两项保险合并实施符合社会保险一体化运行的要求，有利于提高社会保险基金互济能力，更好地增强生育保险保障功能，有利于提高行政和经办服务管理效能，降低运行成本，是推进建立更加公平更可持续的社会保障制度的一项改革尝试。

　　尹蔚民还强调，生育保险是专门针对职工建立的，“将生育保险和基本医疗保险合并实施”指的就是“生育保险和职工基本医疗保险合并实施”。这个不难理解，除了职工之外，居民社保本身就没有生育保险这一项，所以这里所说的生育保险与医保合并针对的都是职工社保。

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