精神因素对灼口综合征发生的作用
灼口综合征(burningmouthsyndrome,BMS)是一类好发于舌部的慢性疼痛症状，患者多伴有精神障碍及激素水平改变[1].疼痛程度可以达到中至重度[2-4].发病人群以近绝经期及绝经后女性为主[1,5].美国国立卫生研究院流行病学研究显示全美大约有BMS患者100万，患病率为0.7%~2.6%[6].目前BMS发病机制尚不明确，总体认为与多种因素有关，涉及精神、内分泌及神经等多学科内容。既往研究发现与BMS相关的精神障碍主要包括：情感障碍、神经症、心因性精神障碍和人格障碍[5,7].也有研究认为心理障碍是BMS长期疼痛而无法治疗的结果而不是原因[1].本文采用病例对照研究方法，探讨BMS的危险因素，分析精神因素对BMS发生的作用，为BMS的病因研究和临床治疗提供线索。
1对象与方法
1.1对象
病例组：纳入2014年7月-2015年1月在某三级甲等专科口腔医院黏膜科就诊的BMS患者为研究对象。纳入标准：符合2004年新国际头痛分类(InternationalClassificationofHeadacheDisor-ders,2ndEdition,ICHD-II)中BMS的诊断标准：①口腔黏膜出现持续或断续烧灼痛3月以上;②口腔黏膜无病损;③排除明确与口腔黏膜烧灼痛有关的疾病，例如三叉神经痛及其他神经痛症状、干燥综合征、念珠菌感染及贫血等。排除标准为：①疼痛区域与明确残根、残冠或不良义齿相对应，去除残根、残冠或不良义齿后疼痛消失者;②患邻近器官(颞下颌关节、耳、鼻及咽喉等)疾病者;③严重全身系统性疾病如肿瘤、结缔组织疾病者等;④孕期妇女;⑤严重脑病影响智力无法配合者。最终纳入BMS患者共147例，其中女性136例，男性11例，年龄31~83(55.79±10.9)岁。
对照组为于某医学研究所体检中心体检者。纳入标准：口腔黏膜无病损，不伴有口腔黏膜持续或断续烧灼痛。排除标准：①严重全身系统性疾病如肿瘤、结缔组织疾病者等;②怀孕期妇女;③严重脑病影响智力无法配合着;④不愿意参与本研究者。采用成组配比，配比因素为性别和年龄。最终纳入对照组140例，其中女性128例，男性12例，年龄40~82(53.53±8.64)岁。
样本量计算是参考以往研究结果。北京社区人群焦虑障碍患病率约为3%[8],BMS组前期预实验焦虑症状的OR=5,α=0.05,β=0.9,根据病例对照研究成组资料样本量计算公式,计算病例组样本量为75例。以往研究结果，北京社区老年人抑郁患病率为1.57%[9],抑郁症状的OR值为10,α=0.05,β=0.9带入公式计算病例组样本量为140例。因此，病例组估算为140例，按照1∶1配比，对照组样本量为140例。本研究通过北京大学口腔医院伦理委员会审批(PKUSSIRB-201412029).所有研究对象签署知情同意书。
1.2工具
1.2.1焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScale,SAS)和抑郁自评量表(Self-RatingDepressionScale,SDS)。
心理评价量表采用Zung于1971年编制焦虑自评量表[10]及抑郁自评量表[11].1984年由王征宇翻译成中文版[12-13],用于评价患者的主观焦虑及抑郁感受，效度和信度均符合要求，已广泛应用于中国人群焦虑及抑郁的精神评价。它包含20个项目，分1~4级评分，患者根据自己最近一周内的情况作答。累积各条目的分值得到粗分，粗分乘以1.25取整数即得标准分。低于50分者为正常;50~60分为轻度焦虑(抑郁);61~70分为中度焦虑(抑郁);70分以上为重度焦虑(抑郁).
1.2.2一般资料问卷
一般资料问卷为研究人员自行设计的纸质问卷，用于BMS患者危险因素的采集，内容包括：
性别、年龄、受教育程度、工作情况、经济状况、主观睡眠质量、高血压病史、高血糖病史、高血脂病史、脑血管病史、颈椎病病史、甲状腺疾病史;相关检查报告或数据包括：血常规、血生化、脑部核磁平扫(magneticresonanceimaging,MRI)、甲状腺功能、甲状腺B超、颈椎电子计算机断层扫描(computedtomography,CT)结果。其中受教育程度低于高中为受教育程度低，每月收入低于人民币3000元为经济水平低。
1.3调查步骤
采用一般资料问卷、SAS和SDS量表，收集BMS组和对照组的基本信息、病史资料，问卷由研究人员发给患者本人，当场填写并回收，以确保问卷是由患者本人填写。问卷填写所需时间约为20~30min.
1.4统计方法
所有统计学计算均采用SPSS(13.0forWin-dows)软件进行处理。试验中计量资料采用(均数±标准差)表示。组间计量资料比较，采用独立样本t检验。组间计数资料比较采用χ2检验。采用logistic回归分析BMS的危险因素。P<0.05表示具有统计学意义。
2结果
2.1样本的一般资料
病例组纳入BMS患者147例，女性136(92.5%)例，男性11(7.4%)例，女∶男=12.3∶1,平均年龄(56.79±10.93)岁。对照组纳入140例，其中女性128例(91.4%),男性12例(8.6%),平均年龄(53.5±8.6)岁。性别和年龄在两组间没有统计学差异(P>0.05).
147例BMS患者中，有38例有缺血性脑中风或短暂性脑缺血发作史，采集到其中33例患者的脑部MRI结果显示，其中25例患者缺血灶位于基底节区，11例患者缺血灶位于额顶叶区，其余缺血灶分布于放射冠、半卵圆中心等其他部位。21例患者有甲状腺疾病，其中包括5例甲状腺功能减退、2例甲状腺功能亢进、4例桥本氏甲状腺炎和10例甲状腺肿瘤或切除。
2.2BMS危险因素的单因素分析
将问卷涉及的12项BMS的危险因素包括：受教育程度、是否无业、经济水平、失眠、高血压、高血糖、高血脂、缺血性脑卒中史、颈椎病史、甲状腺疾病史、焦虑症状和抑郁症状进行单因素分析。结果显示：受教育程度低、经济水平低、失眠、高血脂、缺血性脑卒中、甲状腺疾病、焦虑和抑郁症状在病例组的检出率显着高于对照组(P<0.05)(表1).
2.3焦虑和抑郁症状
病例组焦虑及抑郁自评量表标准分(均数±标准差)显着高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)(表3).
2.4BMS危险因素的logistic回归分析
将受教育程度、无业、经济水平、失眠、高血压、高血脂、高血糖、缺血性脑卒中史、甲状腺疾病史、颈椎病史、焦虑和抑郁症状作为自变量，以是否罹患BMS作为因变量。建立非条件logistic回归模型，以逐步后退法筛选自变量，结果显示：受教育程度、缺血性脑卒中史、焦虑状态以及抑郁状态是BMS患者的危险因素(表3).
3讨论
本研究采用病例对照研究比较BMS患者与对照组的抑郁焦虑情绪及其身体健康等方面的异同，探讨了BMS的相关危险因素。结果显示BMS患者的焦虑及抑郁症状检出率及评分显着高于性别及年龄匹配的对照组。Logistic回归分析显示焦虑和抑郁症状是BMS的主要危险因素。本研究的结果与既往采用多种不同的焦虑及抑郁自评量表检测的结果相似[14-19].Amenabar[16]等采用贝克焦虑量表(Beck'sAnxietyInventory,BAI),检测发现50%的BMS患者伴有焦虑症状。Soto[19]等采用综合医院焦虑抑郁量表(AnxietyHospitalandDepressionScale,HAD),检测发现85.7%的BMS伴有焦虑，71.3%伴有抑郁。Sardella[15]等同样采用综合医院焦虑抑郁量表，检测发现53%的BMS伴有焦虑，43%伴有抑郁。本研究中焦虑症状的伴发率与以往研究有差别，可能的原因是评估工具和方法不同所致。
社会因素在人类在心身疾病的发生发展中，也具有不可忽视的作用。各种社会生活应激事件及长期社会生活压力导致的焦虑和抑郁也是导致慢性疼痛的重要因素。相当数量的研究发现BMS患者与对照组相比有更多的生活不良事件,例如亲人重病、重伤、家庭变故、退休或下岗、家庭不和[17,20-22].Bergdahl[8]等发现，BMS患者的社会适应能力明显降低，存在着对自己健康的过分关注，敏感性增加。本研究中，BMS患者多为家庭主妇或已退休，经济情况多为不良，近半数的患者受教育程度为高中以下。同时logistic回归分析显示受教育程度低也是BMS的主要危险因素之一。由此可见BMS患者多为社会经济地位较低的'女性。无业及经济收入的压力，加之受教育程度低，现状无法尽快改善，从而引起长期的社会生活压力。这也是可能成为慢性口腔烧灼痛的诱因。
本研究发现BMS患者中缺血性脑卒中患病率显着高于正常人群。同时logistic回归分析显示缺血性脑卒中病史也是BMS的主要危险因素之一。
研究报道，在脑卒中患者中卒中后抑郁(post-strokedepression,PSD)的患病率高达33%[23],中风后焦虑(post-strokeanxiety,PSA)的患病率为28%,同时焦虑和抑郁症状通常是伴发出现[24].因此考虑脑卒中后导致的焦虑及抑郁症状也是BMS的诱因。Woda等[25]认为慢性应激作用首先导致过量的皮质醇释放，随后长期过度兴奋的HPA轴调节异常，导致肾上腺功能减退，类固醇分泌异常。研究已发现脱氢表雄酮(dehydroepi-androsterone,DHEA)水平在抑郁患者唾液中降低[26],也有研究发现DHEA水平在BMS患者唾液中降低[27].由于DHEA或黄体酮这些类固醇激素是神经活性类固醇的主要前体物质，此类物质在血液及唾液中浓度的改变或减少会导致口腔黏膜(或中枢感觉区域)神经活性类固醇产生的减少，同时当性腺类固醇显着减少后，性腺类固醇及相应的神经活性类固醇和神经保护作用的大量减弱后，神经损伤作用加强，最终导致外周神经系统退行性改变，临床出现灼口症状。
本研究显示BMS是一种由多因素导致的慢性疼痛症状。其中焦虑和抑郁症状是其主要危险因素，可由各种既往生活应激事件或疾病例如脑卒中所引起，最终影响神经系统对疼痛的调节。有报道认知行为疗法(cognitive-behavioraltherapy,CBT)[28-29]可以有效改善BMS症状。同时抗抑郁及抗焦虑药也可以改善灼口的症状[30,31].近年来研究报道，局部应用氯硝西泮后大于50%的BMS疼痛有部分、甚至完全的缓解作用[32].目前BMS患者多就诊于口腔科，并且很少有患者接受进行心理治疗，作为口腔医生，应强调心理治疗的必要性，并联合精神科共同治疗。
本研究的不足之处是研究对象全身情况复杂，影响因素较多，由于许多慢性疾病均可导致焦虑及抑郁症状产生，因此无法判断确切的病因。未来应当进行前瞻性研究以进一步明确BMS的危险因素及与焦虑抑郁症状的因果关系，为BMS的发病及治疗研究提供理论基础。
参考文献
[1]ScalaA,ChecchiL,MontevecchiM,etal.Updateonburningmouthsyndrome:overviewandpatientmanagement[J].CritRevOralBiolMed,2003,14(4):275-291.
[2]SoaresMS,Chimenos-KustnerE,Subira-PifarreC,etal.Associa-tionofburningmouthsyndromewithxerostomiaandmedicines[J].MedOralPatolOralCirBucal,2005,10(4):301-308.
[3]CarlsonCR,MillerCS,ReidKI.Psychosocialprofilesofpatientswithburningmouthsyndrome[J].JOrofacPain,2000,14(1):59-64.
[4]LauriaG,MajoranaA,BorgnaM,etal.Trigeminalsmall-fibersen-soryneuropathycausesburningmouthsyndrome[J].Pain,2005,115(3):332-337.
[5]SunA,WuK,WangY,etal.Burningmouthsyndrome:areviewandupdate[J].JOralPatholMed,2013,42(9):649-655.
[6]GrushkaM,ChingV,EpsteinJ.Burningmouthsyndrome[J].AdvOtorhinolaryngol,2006,63:278-287.
[7]GurvitsGE,TanA.Burningmouthsyndrome[J].WorldJGastro-enterol,2013,19(5):665-672.
[8]刘肇瑞，黄悦勤，陈曦，等.北京市社区人群心境障碍、焦虑障碍及物质使用障碍的现况调查[J].中国心理卫生杂志，2013,27(2):102-110.