急诊科心肺复苏患者存活出院的影响因素论文
【摘要】目的评估急诊科心搏骤停（CA）患者心肺复苏（CPR）存活出院的影响因素。方法采用标准的心肺复苏Utstein模式注册登记表连续收集我院急诊科2010年1月~2014年12月的CA患者，比较不同分组的复苏效果，对影响复苏效果的因素进行单因素和多因素分析，得出影响CPR存活出院的因素。结果134例行CPR的患者中，自主循环恢复（ROSC）、存活出院分别为29例（21.6%）、19例（14.2%）。单因素及多因素分析结果显示：CA地点、首次监测心律、CPR持续时间≤15min是影响存活出院的独立预测因素。结论CA发生在院内、可除颤心律、CPR持续时间≤15min是影响存活出院的因素。
【关键词】心搏骤停；心肺复苏；Utstein模式；影响因素
心搏骤停（CA）是急诊科日常抢救的急危重症之一，心肺复苏（CPR）指南经过多次更新，CPR技术也有了较大的提高，但目前临床上CA存活出院率仍未得到较好的改善，对CPR效果进行评估，提高复苏成功率仍是目前急诊科CPR的主要任务。本研究采用标准的心肺复苏Utstein模式注册登记表连续收集我院急诊科2010年1月~2014年12月CA且行CPR的患者134例，比较不同分组的'复苏效果，对影响复苏效果的因素进行单因素和多因素分析，得出影响CPR患者存活出院的因素，为有针对性采取抢救措施提供依据。
1材料与方法
1.1一般资料
采用国际标准的院内心肺复苏Ut-stein模式注册登记表收集我院急诊科2010年1月~2014年12月CA且行CPR患者134例，包括院外发生CA来我院急诊科抢救的患者及在急诊科发生的CA患者，收集数据包括患者资料、CA资料、CPR效果资料。患者资料包括年龄、性别、既往病史，转运方式（120转送、自行来院）；CA资料：院外CA、院内CA、CA目击者、CA病因、CPR开始时间、CA持续时间、首次监测心律、肾上腺素使用剂量、应用抗心律失常药物；复苏效果：ROSC、存活出院。基线资料见表1。
1.2复苏方法
按照国际2010年心肺复苏指南（共识）对于CA患者迅速进行胸外按压、开放气道、辅助呼吸（球囊面罩及必要的气管插管、机械通气），对可除颤心律进行早期电除颤，开放静脉通路，必要时根据病情给予肾上腺素及抗心律失常药物，恢复自主循环后可进一步进行综合治疗。
1.3有关定义
CPR：凡通过胸外按压、心脏除颤和（或）呼吸道通气、复苏药物等以期恢复ROSC的措施；ROSC：经CPR后自主循环恢复或者扪及脉搏并持续24h以上；存活出院：是指经医院治疗维持自主心搏伴或不伴神经功能损害出院存活。
1.4统计学方法
采用SPSS16.0统计软件对以上指标与复苏效果的相关性进行分析。单因素分析：计数资料以百分率（%）表示，不同分组的单因素比较采用2检验，对于单因素分析显示P<0.05的指标进行Logistic多因素逐步回归分析，计算相对危险度（relativerisk，RR）及95%可信区间（95%CI），双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1CA患者预后的单因素分析
134例行CPR患者中，自主循环恢复（ROSC）、存活出院分别为29例（21.6%）、19例（14.2%）。单因素分析结果显示：性别（P=0.035）、目击者（P=0.000）、CA地点（P=0.000）、转运方式（P=0.000）、CA病因（P=0.001）、首次监测心律（P=0.000）、CPR开始时间（P=0.000）、肾上腺素用量（P=0.000）、CPR持续时间（P=0.000）是存活出院的预测因素，见表1。
2.2CA患者预后的多因素分析
CA地点、首次监测心律、CPR持续时间是影响存活出院的独立预测因素。
3讨论
3.1CA发生的地点与预后的关系
Sittichanbuncha等[1]对泰国6年间的CA患者CPR效果研究报道显示，院内CA患者的ROSC率是院外CA患者的1.64倍，存活出院率是院外CA患者的3.28倍。国内薛继可等[2]研究显示院内CA的ROSC率、神经功能良好、存活率分别是院外CA的1.4倍、3.1倍（P＜0.05）。本研究显示院内心肺复苏ROSC率、存活出院率分别是院外CA患者的7.57倍及21.7倍，与其他研究相比院内CA预后均远高于院外CA患者且差异均有统计学意义，可能由于本组27例院内CA患者中74.1%（20/27）是由AMI引起。国内黎敏等[3]对130例AMI导致的CA患者进行研究表明AMI导致的CA患者的预后最好。调查显示，我国每年发生心脏性猝死者约54.5万例，70%~80%CA发生在院外，本研究显示79.9%为院外CA患者，与国内统计数据一致。院外CA远低于院内成功率，这与第一目击者进行CPR率低相关，我国在专业人士到现场之前第一目击者CPR实施率仅为4.5%，急救成功率不足1%。而Eckstein等[4]对美国洛杉矶1700例院外CA患者进行复苏，结果显示目击者进行CPR率为28%，目击者进行CPR存活率为3.2%，无目击者存活率仅为1%。本组107例院外CA患者中仅有1例目击者进行了现场胸外按压。作者认为造成这种情况的原因在于我国公众接受CPR培训不足，截止2010年我国城市居民仅5%接受过CPR初步培训，农村居民更是极少接受培训，所以加强公众急救意识并加强培训工作，让更多的第一目击者进行参与到院外CPR过程中是提高院外CA患者存活出院最有效的措施。
3.2可除颤心律与CA预后
CA研究证实，能监测到可除颤心律并不多。在Weisfeldt等[5]对14420例院外CA研究中发现VF和无脉性VT共占26%。Nadkarni等[6]报道的36902例成人CA，首次监测心律为VF或VT者占23%，VF或VT的存活出院率为36%。国内薛继可等[2]研究725例CA患者中，106例（14.6%）为可除颤心律，存活出院率分别为29.2%，且多因素分析结果显示可除颤心律是影响存活出院的有利因素。澳大利亚Robyn等[7]采用复苏后Utstein模式进行了一项前瞻性研究单因素分析显示多种因素与存活出院率有关，但经过多因素分析后唯一与存活出院相关的因素是可除颤心律。本研究中20.1%（27/134）为可除颤心律，其中院内可除颤心律占63%（17/27），院外可除颤心律37%（10/27），可除颤心律存活出院与非除颤心律率分别为55.6%、3.7%。可除颤心律是存活出院的预测因素，与上述研究结果一致。但可除颤心律存活出院率远高于上述研究，分析原因与本研究院内可除颤心律第一目击者均为医护人员且发现后立即进行除颤有关。
3.3CPR持续时间对预后的影响
关于CPR复苏时程到底需多长，是近几年一直争论的热点。2011年美国急救医疗服务医师协会发布了第一个官方院前非创伤性CA终止复苏（TOR）的规则[8]，满足以下全部3条就可以TOR：患者CA无急救人员目击；始终无可除颤的心律；始终无ROSC出现。为了观察TOR规则的实际应用情况和效果，Morrison等[9]进行了一项多中心前瞻性观察研究，953例符合TOR规则，其中755例实施了TOR，198例虽然符合TOR规则但仍被送往医院进行持续的高级复苏，最终无一例存活。该研究中，执行TOR患者的现场平均复苏时间为40min，而TOR规则建议转送者的现场平均复苏时间为16min。Rafati等[10]对741例复苏成功患者研究显示复苏持续时间小于10min为存活出院的有利因素。本研究显示，CPR持续时间≤15min存活出院率为77.8%（14/18），是存活出院的独立预测因素。最近国内何光辉等[11]对其本院247例CA患者进行CPR，其中203例进行了超长CPR（CPR时间平均为60.1min），超长CPR成功率为9.9%；存活出院率为1.5%；30d存活率为1.0%，最后得出对CPR持续时间≤12min，经常规CPR未成功者，实施超长CPR能进一步提高患者存活出院率。综上所述，目前关于CPR时长对CA预后影响，作者认为应进行个性化处理，具体情况具体对待。
参考文献
1薛继可，冷巧云，高玉枝，等.急诊科心搏骤停患者心肺复苏预后的影响因素[J].中华急诊医学杂志，2013，22（1）：28-34
2黎敏，宋维，吕雪，等.心肺复苏Utstein模式注册登记研究：急性心肌梗死导致心脏骤停的流行病学调查研究[J].中华急诊医学杂志，2014，12（23）：1385-1388
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