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2015临床执业医师实践技能病例分析备考试题
心包堵塞(血心包)
[病例摘要]男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤
既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.心包堵塞(血心包) 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
(二)诊断依据
BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分
二、鉴别诊断(5分)
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊
三、进一步检查(4分)
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT
4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)
四、治疗原则(3分)
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2
2.心包穿刺，心包引流
3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)
4.抗生素防治感染
异位妊娠破裂出血
[病例摘要]
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。
既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。
化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
(二)诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断(5分)
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢
三、进一步检查(4分)
1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
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