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简单的离婚协议书

时间:2024-10-21 08:10:37 其他合同范本 我要投稿

(精华)简单的离婚协议书15篇

  在生活中,越来越多地方需要用到协议,协议协调着人与人,人与事之间的关系。到底应如何拟定协议呢?以下是小编整理的简单的离婚协议书,希望能够帮助到大家。

(精华)简单的离婚协议书15篇

简单的离婚协议书1

  协议人:黄×, 男,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。 协议人:李×, 女,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。 协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、 黄×与李×自愿离婚。

  二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套,合同价人民币××万元,现值人民币××万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以黄×为主贷人贷款××万元,现尚剩余贷款本金××万元。该房购买时首付××万元,首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归李×所有,由李×给付黄×房屋折价款××万元,折价款计算公式为:房屋现价××万元-未还贷款本金×万元/2。李×给付黄×的折价款×万元在两年内分3次付清: 第一次,办理完离婚手续当天给付人民币×万元;

  第二次,办理完离婚手续的当年12月31日之前,给付黄×人民币××万元; 第三次,办理完离婚手续的次年12月31日之前,给付黄×人民币××万元。 李×若不按时支付,每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。 黄×有义务配合李×办理贷款主贷人变更手续,以及产权变更手续,相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于黄 ×不予配合李×办理房产转移而给李×带来的不必要的损失,黄×必须双倍返还。房内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价××万元,归女方所有,女方向黄×支付××万元。

  三、夫妻无共同债权及债务。

  四、儿子黄××由李×抚养,由黄×每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)××元,在每月10号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的`有关费用双方日后重新协商。

  五、黄×可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地,于星期日早上九点送回李×居住地。如临时或春节探望,可提前一天与李×协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人: 协议人:

  年 月 日 年 月 日

简单的离婚协议书2

  男方:___,男,汉族,_____年7月8日出生。住址为__省__市组。身份证号码:______

  女方:___,女,汉族,_____年3月2日出生。住址为__省__市组。身份证号码:__________

  男方与女方_____年4月__日在__省__市崇仁县民政局登记结婚。_____年9月4日,生于女儿,取名____。_____年3月10日生育儿子,取名____。因性格不合等原因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下。

  一,男女双方自愿离婚。

  二,子女抚养、抚养费及探望权。

  女儿____、儿子____均由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含教育费、医疗费)由男方负责。由男方___每月支付女儿____抚养费__元,抚养费按年支付,直至____年满18周岁为止。由男方___每月支付儿子____抚养费__元,抚养费按年支付,直至____年满18周岁为止。男方有权探望女方抚养的孩子。男方在探望之前与女方联系,女方应当积极配合、支持并妥善接送安排。

  三,夫妻共同财产和共同债务

  1、坐落于__市桥头镇桥新路801房,登记在双方名下。该房屋产权及按揭贷款均归女方,贷款还清之日起一个月男方配合办理过户手续。坐落于中山市坦洲镇界__房,合同编号为________________,该房屋归女方所有,按揭贷款归女方承担。

  2、粤_____金杯牌小型普通客车一辆,粤_____歌诗图牌小型轿车一辆,粤 宝马牌小型轿车一辆,以上车辆均登记在男方名下。粤S__0宝马牌小型轿车,该车辆按揭贷款由男方承担。粤_____金杯牌小型普通客车归男方所有。粤_____归女方所有,男方配合过户手续。

  3、__市__玫瑰花店,此店铺一切财产权利和收益及负债均归于女方。

  4、_市商务酒店有限公司,注册资本30万元,男方___在工商登记占100%的股权,实际占__%的股权。现在约定___在该酒店实际的__0%的股权归女方,在签订协议一个月内变更股权转让登记手续,男方退出经营。

  四,特别约定

  因第三条第4项的约定,酒店的`股权及经营权均归女方。女方无需支付男方任何股权转让款,男方也无需支付两个孩子的抚养费,双方同意此债务抵消。但男方若拒不变更股权转让、实际退出酒店经营,女方有权追索全部子女抚养费。

  五,协议生效时间的约定

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方: 女方:

  签名: 签名:

  年 月 日 年 月 日

简单的离婚协议书3

  协议人:_______________,_________年______月___日出生,

  ___族,住_______________。

  协议人:_______________,_________年______月___日出生,

  ___族,住_______________

  协议人双方于_________年______月___日,_________区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、______与______自愿离婚。

  二、儿子______由女方抚养,由男方每月给付抚养费______元,在每月______号前付清;直至付到______周岁止,______周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

  三、夫妻有座落在______路______号的______楼房______套,价值人民币______元,现协商归女方所有;房内的家用电器及家俱等等(见清单),归女方所有;男方银行存款______元归女方所有。

  四、夫妻无共同债权及债务。

  五、______可在每月的第一个星期______早上______点接儿子到其居住地,于星期______早上______点送回______居住地,如临时或春节探望,可提前______天与______协商,达成一致后可按协商的`办法进行探望。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  男方:_______________女方:_______________

  ________年____月____日

简单的离婚协议书4

  男方: ,男,汉族,身份证号码:

  女方: ,女,汉族,身份证号码:

  男方与女方于婚后于 年 月 日生育一子,名 。因性格严重不合致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  儿子彭乐巍由男方抚养,随同男方生活,抚养费男女双方共同承担,女方每月支付抚养费1200元,应于每月的15日前将儿子的抚养费打到男方的工商银行帐号: 。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,女方可探望男方抚养的孩子。(女方每月可探望儿子二到三次(或带子儿外出游玩),但应提前通知男方,男方应保证女方每月探望的时间不少于两天。)

  三、夫妻共同财产的处理:

  1、存款:双方名下现有银行存款、基金、股票、出租车投资资金,合计折现45万元,男方应得20万元现金,其余归女方所有。

  2、房屋:夫妻共同所有的位于深圳市福田区 的房地产折现160万,产权归女方所有,但女方需补偿80万给男方(离婚后一个月之内补偿40万给男方,其余40万在20xx年的12月前交清给男方)。小孩初中毕业前男方享有无偿居住权,居住费用男方负担,小

  孩初中毕业后男方需一个月内搬离。在政策允许的情况下,小孩初中毕业前男方在 的`廉租房给女方居住,女方承担租金和居住费用,如有特殊情况,则双方协商解决。

  3、车:男方所购轿车一部,折现10万元,归男方所有,但男方须离婚后一个月内补偿女方现金5万元。

  4、其他财产:男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

  四、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  五、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付日违约金5%给对方。

  六、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  七、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向福田区人民法院起诉。

  男方: 女方:

  签名: 签名:

  年 月 日 年 月 日

简单的离婚协议书5

  协议人:____________________

  协议人:____________________

  协议人双方于××年月日在(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:

  一、双方自愿离婚。

  二、对子女抚养问题。子女抚养的归属,抚养费的确定,包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限)。

  三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况(包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等)。

  四、夫妻双方共同债权、债务的'享有和清偿情况。

  五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。

  六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。

  七、其他需要在协议中明确的事项

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:____________________

  协议人:____________________

  年月日

简单的离婚协议书6

  男方姓名_____ 出生年月_____ 民族_____ 身份证号_____ 住址_____

  女方姓名_____ 出生年月_____ 民族_____ 身份证号_____ 住址_____

  双方于___年__月__日在____办理结婚登记手续。(结婚证号码_____),并生有1名婚生女(_____年_____月_____日出生)现因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、双方自愿解除夫妻关系。

  二、婚生女_____由女方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)_____元。女方应悉心抚养婚生子,不得有遗弃、家庭暴力等行为;男方每个月可以探望婚生女_____次,也可以到学校探望,每周可与婚生女共同居住_____天,寒暑假可以共同居住_____天,女方有协助的义务;探望权的行使以不影响学业为准。何一方对婚生女身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

  三、财产分割

  (1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定;双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

  婚前财产:男方_____女方_____

  婚前个人债权债务:男方_____女方_____

  婚姻存续期间个人债权债务:男方_____女方_____

  (2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权_____彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品_____件,总计约_____元;银行存款_____元,归女方_____元,男方_____元;运营出租车,作价_____元,归女方_____元,男方_____元。

  (3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。

  四、男方确认给女方经济补偿_____元;

  五、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的.行为,否则承担违约金_____元。

  六、双方确认对方是完全民事行为能力的人,能够自行处分自己的行为和财产。

  七、本协议经双方签字后,待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

  八、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  男方:_____ 女方:_____

简单的离婚协议书7

  __________(以下简称男方)

  __________(以下简称女方)

  双方因感情不和无法继续婚姻生活,经协商订立如下协议,以资遵守。

  一、双方协议离婚。

  二、子女监护、抚养:

  双方所生之子_____(_____年_____月_____日生,身份证号码:)由女方监护,随女方生活。男方同意支付女方抚养子女所需费用每月人民币_____元整,至儿子独立生活为止。男方签订本协议书时支付儿子生活费_____元,以后男方应于每年_____前支付_____元,于每年_____日前支付_____元。男方直接支付给女方或直接汇入女方设于_____储蓄账户之内。每次支付需要由女方出具收据或以汇款单为依据。一期迟延或未付者,视为全部到期,男方应一次付清所有子女抚养费。

  另,男方支付儿子全部学费,每学期支付给女方办理。

  三、夫妻财产、债权债务处理:

  (一)夫妻关系存续期间,位于_____市加工厂全部财产归男方所有,全部

  债权债务归男方享有或承担。

  (二)双方确认夫妻无其他财产及债权债务,如有隐瞒,责任自负。

  四、违约责任:本协议签订后,如有一方违约,应支付另一方违约金_____万元人民币。

  五、双方如有争议,可协商解决,协商不成,双方同意由宿松县人民法院诉讼处理。

  六、本协议书于男女双方签字并协同至民政机关办理登记后,正式生效,本协议书一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方:_____女方:_____

  地址:_____地址:_____

  签订日期:_____签订日期:_____

简单的离婚协议书8

  男方:

  身份证号码:

  女方:

  身份证号码:

  男女双方于年月日于__处登记结婚,因男女双方感情完全破裂,已无和好可能,无法继续共同生活。

  经平等协商,双方自愿离婚,现将有关子女抚养教育,共同财产、债权、债务处理,现居住用房产权归属等问题达成如下协议,由双方共同遵照自愿离婚协议书执行:

  1、双方自愿离婚

  2、子女抚养教育

  3、共同财产分割

  4、双方共同债务

  5、双方共同债权

  6、双方共同房产

  7、其它约定:

  8、本自愿离婚协议书一式3份,由双方签字后生效,双方各执1份,另1份交由民政部门办理离婚手续。任何一方未按本协议执行,对方均有权诉至法院,要求按本协议内容判决执行。

  9、本协议未尽事宜,由双方协商后共同签订补充协议。

  以上自愿离婚协议为男女双方共同协商确定,绝无异义,如产生任何法律后果,由双方当事人自行承担。

  男方签字:

  女方签字:

  年 月 日

  年 月 日

简单的离婚协议书9

  男方:_____,_____岁,汉族,农民,住__________。

  女方:_____,_____岁,汉族,农民,住__________。

  男女双方于__________年_____月登记结婚,婚后生有一女名_____,现年_____岁半。因感情不和双方经协商一致达成如下协议:

  一、双方自愿解除婚姻关系。

  二、婚生女张一由女方抚养,男方每月给付抚养费_____元,每月月底前给付一次。

  三、双方确认婚姻存续期间无共同财产及债务。

  四、该协议一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关备案一份。双方签字和婚姻登记机关登记后生效。

  男方:__________

  女方:__________

  __年__月__日

简单的离婚协议书10

  男方:______,1979年3月9日出生,民族:布依族,工作单位:__________________,现住址:________________________

  女方:______,1982年4月25日出生,民族:汉族,现住址:____________。

  协议人______、______双方于20年3月6日在罗甸县平岩乡人民政府办理结婚登记手续。______年5月2日生育女儿_____。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、______与______自愿离婚。

  二、女儿____________由女方抚养,由男方每月付抚养600元,在每月5号前付清,直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

  三、双方有夫妻共同财产坐落在生产路民贸宿舍二楼旧商品房一套,价值8万元,现协商归女方______所有,由女方给付男方______现金2万元,家用电器和家具归女方。

  四、夫妻共同债务有买房欠款15000元,由双方一人承担一半。

  五、______可在每月的第一个星期六早上八时接女儿到居住地,于星期日下午五时送回______居住地,如临时或春节探望,可提前与______协商,达成一致意见后方可探望。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方协商签字并给婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:

  协议人:

  _____年_____月_____日

简单的.离婚协议书11

  协议人:________,男,____出生,住____市____路____号。

  协议人:________,女,____出生,住____市____路____号。

  协议人__某__某双方于_______年_______月_______日在区人民政府办理结婚登记手续。_______年_______月_______日生育儿子。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:____

  一、方某与王某自愿离婚。

  二、儿子方由女方抚养,由男方每月给付抚养费元,在每月号前付清;直至付到周岁止,周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

  三、双方有夫妻共同财产座落在路小区室商品房一套,价值人民币______万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金______万元,此款在本协议签订后的.第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

  四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

  五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:________

  协议人:________

  ____年____月____日

简单的离婚协议书12

  男方: 身份证号:

  女方: 身份证号:

  双方于XX年X月X日在XXX政府依法办理结婚登记手续,由于婚姻证明遗失,于XXX年X月X日在XXX民政局申请补办了两本结婚证,结婚证字号为XXXX号。现因多种原因导致感情破裂,双方自愿协议离婚。双方经协商,对子女抚养、财产分割及债权债务事项达成如下协议:

  一、子女抚养:

  1、双方育有X儿X女,女儿XX,XXXX年XXX月XXX日出生,儿子XXXX,XXXX年XX月X日出生;

  2、女儿XXXX已成年并成家立业,无需抚养;儿子XXXXX还未成家立业,今后的成家立业由XXXX负责。

  二、财产分割:

  1、XXXXXXXX地的1幢住房属双方共同财产,该房屋所有权证编号为 ,该房屋归女方所有;

  2、位于XXXXX栋XX单元XXXX层XXXX号住房属双方共同财产,该房产所有权证(或合同备案号)为 ,该房产归女方所有,以上两处房产由XXXXXX继承该产权并通过公证处公证,其他任何人无权继承。

  3、位于XXXX区X栋X单元XXXXX室住房属双方共同财产,该房产所有权证(或合同备案号)为 ,该房屋归男方所有;

  4、车牌号为XXXXXX机动车,归女方所有;

  5、车牌号XXXXX机动车,归男方所有;

  6、车牌号XXXXX牌机动车,归男方所有;

  7、双方名下的其他财产,凡不在本协议内的,归男方所有,财产的继承权同样归XXXXXX继承,双方的存款归各自所有。

  三、债权、债务的`处理:

  在婚姻关系存续期间除女方隐瞒的负债外,其他所发生的一切债权和债务,与女方无关,由男方一应承担,包括XXXXX的房产、XXXXX的房产所欠按揭贷款的XXXXX万元由男方负责归还。若女方隐瞒负债的,由女方自行负责偿还。

  在婚姻关系存续期间,由男方开办的XXXXXXX公司,股权归男方所有,并由男方经营,以利债务偿还,且公司今后的债权债务与女方无关。

  四、离婚后男女双方不得干涉对方的婚姻自由。

  五、本协议一式三份,男方、女方、婚姻登记处各持一份,法律效力同等。

  六、上述协议事项,双方保证真实属实,协议内容如有隐瞒、欺骗,责任自负。本协议未尽事项,由双方协商解决或通过司法程序解决,与婚姻登记处无关。

  男方: 女方:

  年 月 日 年 月 日

简单的离婚协议书13

  男方:

  身份证号:

  住址:(身份证地址)

  女方:

  身份证号:

  住址:

  男女双方于20__年__月__日登记结婚,于20__年__月__日生儿子。现因夫妻感情破裂,已无和好可能,在平等、自愿的基础上,经双方共同协商,达成协议如下:

  一、双方自愿离婚。

  二、儿子由男方监护抚养,女方支付抚养费____元/月,一年一付,每年月日前支付,上述款项包括学费、生活费、女方应付至儿子大学毕业。(考虑到通货膨胀因素每年适当递增位____%),但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支,由双方各半承担;

  三、夫妻共同财产按以下分割:

  1、男方一次性支付女方万元(该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用),在双方办理离婚登记手续后,当日付清。

  2、浙A车辆归男方所有;

  3、现有家具、家电等家庭用品全部归所有。

  4、双方目前自有现金归各自所有。

  四、双方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承担,与对方无涉。

  五、女方对儿子享有探视权,男方应积极配合,原则上每月次,具体时间、方式双方另行协商。

  六、本协议书一式三份,男女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方:

  __年_月_日

  女方:

  __年_月_日

简单的离婚协议书14

  协议人:方__,男,____年__月__日出生,住____市______路______号。

  协议人:___,女,____年__月__日出生,住____市______路______号。

  协议人方__、___双方于____年__月__日在____区人民政府办理结婚登记手续。20____年__月__日生育儿子______。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、方__与___自愿离婚。

  二、儿子方____由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月__号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

  三、双方有夫妻共同财产座落在____路____小区____室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方___所有,债权法案例。由女方一次性给付男方方__现金38万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

  四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

  五、方__可在每月的'第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回___居住地,如临时或春节探望,可提前一天与___协商,达成一致意见后方可探望。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:______

  协议人:______

  20____年____月____日

简单的离婚协议书15

  男方:____________,______年______月______日出生,民族:______族,工作单位:__________________,现住址:__________________。

  女方:____________,______年______月______日出生,民族:______族,工作单位:__________________,现住址:__________________。

  协议人____________、____________双方于______年______月______日在____________人民政府办理结婚登记手续。______年______月______日生育子女____________。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、男方与女方自愿离婚。

  二、子女____________由女方抚养,由男方每月付抚养______元,在每月______号前付清,直至付到______周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

  三、双方有夫妻共同财产坐落在__________________商品房一套,价值______元,现协商归女方____________所有,由女方给付男方____________现金______元,家用电器和家具归女方。

  四、夫妻共同债务有买房欠款____________元,由双方一人承担一半。

  五、男方可在每月的第一个星期六早上八时接子女到居住地,于星期日下午五时送回女方居住地,如临时或春节探望,可提前与女方协商,达成一致意见后方可探望。

  本协议一式______份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方协商签字并给婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:__________________

  协议人:__________________

  ______年______月______日

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