【精品】安全合同范文汇总8篇
随着人们对法律的了解日益加深，我们用到合同的地方越来越多，签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。那么问题来了，到底应如何拟定合同呢？以下是小编整理的安全合同8篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
安全合同 篇1
为了认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，强化工程项目施工安全管理，遏止安全事故发生，广水市路桥工程公司长岭高架桥项目经理部(以下简称甲方)与工程特种行业工作人员(以下简称乙方)充分协商，达成如下协议：
一、乙方进行施工现场必须安全统一着装。不准不戴安全帽、穿拖鞋等有悖安全的着装。
二、乙方必须持证上网，不准酒后进入施工现场，严禁酒后进行高空、深坑作业、驾驶车辆、操作机械和机电设备。
三、固定线路长期使用要求架空，短期使用要求地埋。移动电力线路通电后必须有专人看管。电力线使用前应通过万用表检查是否断路，接头处要包裹严实，配电柜、配电盘应随手上锁。
四、没有取得相应特种行业操作证(照)的，不准进行相应特种行业(工种)的操作和未经批准私自操作。
五、危险物品的运输、使用、储存和处置必须有专职安全人员负责。
六、不准使用有主要机件故障的起重设备;不准使用强(刚)度不合格的`支架，模板和垫块、紧固件。
七、不准以任何理由对安全员的正当要求置之不理。
八、不准不系安全带进行高空作业。废气及有毒气体没有散尽，通风供氧设施不良时，不准进入深坑、深孔作业。
九、在施工过程中，乙方若发现存在安全隐患后，应立即停止施工，必须等消除安全隐患后，方能继续施工。若乙方不按安全规定和安全操作程序施工，造成安全责任事故，由乙方承担一切后果和全部经济责任。
十、此合同一式二份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
安全合同 篇2
甲方：
乙方：
甲方委托乙方承建农村居民住房(包工按天计算)，为明确乙方在承建甲方房屋中的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》的有关规定，结合该工程具体情况，双方本着平等、互利、诚信原则，确保建房过程中坚持安全、优质、高效原则，现经双方充分协商，同意签订本合同，以期共同遵守。
施工安全
1、乙方在施工过程中要特别注意安全，杜绝一切安全事故，并承担由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故责任和由事故发生的.一切费用，一概与甲方无关。在整个施工过程中，若出现任何大小伤亡事故一切责任由乙方负责，甲方不承担任何法律连带责任。
2、乙方在施工过程中，应采取必要的安全防护措施，保障作业人员及相邻民居的人身及财产安全。如因施工问题导致相邻民居住房管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏、人身伤亡等一切事故，由乙方全权负责。
3、在施工前后时间里乙方发生任何事故与甲方无关,甲方不承担任何法律连带责任。
4、本合同自双方签字后生效，合同具有同等法律效力。本合同一式两份，
甲乙双方各执一份。
甲方： 联系电话： 身份证号： 乙方： 联系电话： 身份证号：
签订时间：年 月 日
安全合同 篇3
甲方：
乙方：
为了明确双方在合作期间的安全责任，根据《合同法》及《燃气管理条例》等相关规定，经双方友好协商，达成协议如下：
1.甲方必须提供符合国家标准的液化石油气供乙方使用。
2.甲方提供给乙方使用的液化气钢瓶需经相关部门检验合格。如是乙方自有钢瓶同样需经检验合格，甲方方可供气。
3.甲方应协助乙方做好有关瓶装液化气安全使用常识的指导工作，乙方有安排人员接受指导和在相关文件签字并进行整改的义务。
4.乙方使用液化石油气的设施、住所及操作、管理、存储等应符合有关部门的'要求，操作者应持证上岗，遵章守纪、规范操作。
5.乙方在使用液化气时如发现漏气情况，应立即停止使用，采取相应措施控制泄漏并通知甲方，甲方派人到场协助维修。
6.如因甲方提供的液化气和钢瓶存在问题而引起安全事故造成损失的，有甲方负责。如因乙方人员操作不当等其他原因而引发安全事故的，有乙方自行负责，与甲方无关。
7.双方如有争议，可协商解决。协商未果，可通过法律途径解决。
8.本协议与双方签订的销售合同同步，销售合同到期，本协议自行终止。
9.其他事项：甲方已将安全用气告知书、液化气安全使用指导、燃气安全使用管理制度、操作规程、应急处置等指导文件交于乙方。
10.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效。
甲方(盖章)：乙方(盖章)：
甲方代表签字：乙方代表签字：
年 月 日年 月 日
安全合同 篇4
甲方：____________________ 乙方：______________
住所：____________________ 居民身份证号码：____________________住址：____________________
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律规定甲、乙双方经平等协商，自愿签订本合同，共同遵守本合同所列条款。
一、劳动合同期限
第一条 甲、乙双方同意按以下方式确定本合同期限：
有固定期限：从____年____月____日起至____年____月____日止。
第二条 双方同意本合同有效期内的前____个月为试用期（即从____年____月____ 日起至____年____月____日止）。
二、工作内容
第三条 乙方同意根据甲方工作需要，在____________________岗位（工种）工作。
三、工作地点
第四条 乙方工作地点为：公司内和由于岗位的要求到公司外指定的场所
四、工作时间和休息休假
第五条 要作时间按照下列方式确定执行：
1、订单任务制和小组个人计件制
2、执行国家标准工时制度
3、甲方按照国家有关规定安排乙方工作时间；在乙方自愿的基础上，甲方可以安 排乙方加班，并且按国家的相应规定进行调休或者按规定支付给乙方加班费。
第六条 甲方应当根据《劳动法》、《劳动合同法》等有关法律规定安排乙方休息休 假。
五、劳动报酬
第七条 （ ）执行定时工作制或综合计算工时工作制的乙方为甲方工作，甲方每 月以货币形式支付乙方工资，月工资数额为________元；试用期工资为__________元；
（ ）执行按件计酬的工资标准按照甲方合理的标准发放。
六、社会保险
第八条 社会保险根据乙方意愿可选择下列第______种方式作为本合同条款：
1、甲乙双方应按国家有关部门关于社会保险的有关规定缴纳职工养老、工伤保险 等社会保险费用。双方解除、终止劳动合同后，按有关规定办理转移手续；
2、因客观原因，乙方拒绝甲方为乙方缴纳各项社会保险费用，同意甲方将甲方应 缴纳部分以现金的方式支付给乙方。
七、劳动保护、劳动条件和职业危害防护
第九条 甲方为乙方提供必要的劳动条件和劳动工具，建立健全生产工艺流程，制定操作规程、工作规范和劳动安全卫生制度及其标准。甲方应按照国家有关部门的`规定
组织安排乙方进行健康检查。
第十条 甲方负责对乙方进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训。
八、劳动纪律
第十一条 乙方应遵守甲方依法制定的规章制度；严格遵守劳动安全卫生、生产工艺、操作规程和工作规范；爱护甲方的财产，遵守职业道德；积极参加甲方组织的培训。提高思想觉悟和职业技能。
第十二条 乙方违反劳动纪律和操作规程等造成甲方损失的，乙方赔偿实际损失；
九、劳动合同的解除和终止
第十三条 甲、乙双方解除或终止本劳动合同依据《劳动合同法》具体规定执行及本劳动合同《附页共二页员工特别守则》执行。
十、违约责任
第十四条 关于专项技术培训及违约金的规定：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
第十五条 关于竞业禁止及违约规定：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
十一、劳动争议处理
第十六条 因履行本合同发生的劳动争议，甲、乙双方可以申请调解；调解不成，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。
第十七条 本合同未尽事宜按有关规定执行。
第十八条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
十二、当事人约定的其它内容
第十九条 甲、乙双方可就上述未规定条款约定如下：
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
甲方（盖章）：乙方（签字）：
法人代表（或其它委托代理人）签章：
签订日期：______年____月____日
安全合同 篇5
甲方： 咸阳佳宁广告有限公司
乙方：
经双方充分、友好协商，本着平等互利、公平公正的原则，明确双方责、权、利，确保服务项目能优质按时完成，特签订如下合同：
一、 甲方指定乙方为广告施工，施工期： 年 月 日至 年月日止，特殊情况(如遇不可抗力因影响，如暴风雨、雷电等)，
施工期顺延。
二、施工地点：
三、双方权利和义务：
1、 甲方有责任
在进场高空施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明，其内容是：项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。
2、 乙方安全责任
1)乙方负责人为安全生产责任人，负责该工程项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全施工作业。
2)开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。
3)需使用甲方或与甲方相关的`机械、电器等设备、设施，必须经得甲方同意，并对其安全防护措施负责和承担安全责任。
4)教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。
5） 对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所的全部人员的安全负责。
6） 乙方的任何人员均不得在施工区打架斗殴、酗酒赌博，严禁酒后上班。
7） 乙方负责此项目生产的全部安全责任，如果在生产中发生生产安全事故，由乙方承担全部的事故责任和经济责任。
四、甲乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好文明施工作业。
五、本合同一式两份，甲乙双方各执壹份，均具法律效力，本合同自签订之日起
即生效。未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。
甲方（代表签字）：乙方（代表签字）：
甲方(合同章)： 乙方(合同章)：
甲方电话及地址：029-32275900 乙方电话及地址：
三原县东一路中段
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 甲方验收合格签字： 日期： 年月日
安全合同 篇6
劳动合同书根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律、法规、企业依法制定的规章制度之规定， 遵循自愿、平等、协商一致的原则，甲乙双方一致同意订立本劳动合同（以下简称合同），共同遵守本合同所列条款,确认本合同为解决争议时的依据。 前言：甲方在聘请乙方之前，乙方必须保证在甲方的应聘资料表中填写的各项内容情况属实。乙方已与原工作单位依法解除或终止了劳动合同，且不存在竞业限制等情况。乙方在签订本合同之前，甲方已将各项规章制度书面交乙方阅读，乙方阅读并充分理解了相关规定，并同意遵守。乙方签字确认：_______________一、合同类型与期限第一条 甲、乙双方选择合同类型为（_固定期限合同_）。：自____年____月____日起 ，至____年____月_____日止，共____个月，首次签约试用期为_____个月，试用期工资为__________，试用期结束前，甲方将与乙方确认转正的时间。
1. 在试用期内，乙方可以解除合同，但需提前三日通知甲方。
2. 在试用期内，甲方也可以根据乙方的试用情况解除合同或延长试用期（延长试用期的时间在法律规定范围内）。第二条 若乙方开始工作时间与约定时间不一致的，以实际到岗之日为合同起始时间，建立劳动关系。
二 、 工作内容与工作地点第三条 甲方聘用乙方在出任 一职，具体的工作职责详见《年度目标责任书》。
第四条 甲方有权根据工作需要及乙方的工作技能和表现，变更乙方的工作岗位与工作地点。
第五条 乙方应认真履行甲方制定的工作职责，按时、按质、按量完成其本职工作。第六条 乙方根据国家规定及乙方工作性质，乙方所在岗位执行不定时工时制 乙方在正常出勤并付出正常劳动后，有权获得相应劳动报酬。根据甲方薪酬政策实行月基本工资与绩效工资，乙方月基本工资：_________，绩效工资标准为：_________，甲方根据乙方工作绩效情况进行调整支付。甲方每月15日发放乙方上月薪资。第七条 甲方依法为乙方缴纳国家规定的各种社会保险(养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险)。
第八条 乙方因打架、斗殴、酗酒、闹事等个人行为而造成的责任和损失由个人承担，不享受公司的福利待遇。第九条 乙方应遵纪守法，服从合理的分配和调动，做好本职工作，按照甲方的`指示及工作规则履行职责，并遵守甲方的所有规章制度和政策。第十条 乙方也同意对公司的管理方法、客户资料、产品价格、促销计划、服务方式、经营状况等资料严加保密，未经甲方允许，不以任何形式向其它单位或个人提供与甲方业务有关的技术资料和市场信息。
第十一条 乙方违反劳动纪律和规章制度的，甲方有权按国家和本单位的规定对乙方给予纪律处分或经济处罚，直至通知解除本合同。
第十二条订立合同所依据的客观情况发生重大变化，致使合同无法履行的，经协商同意，可以变更合同相关内容或解除。第十三条经甲乙双方协商一致，劳动合同可以解除。
第十四条乙方有下列情况之一，甲方可以随时解除本合同，而不支付任何经济补偿金：
1、 试用期内不符合用人标准或录用条件的；
2、 就工作申请表或任何其他文件作出虚假声明或提供虚假资料的；
3、 违反劳动纪律、员工手册、规章制度或不执行上级主管合理指示的；
4、 失职、营私舞弊，对甲方利益造成损害的；5、 违反甲方有关保密规定或擅自利用、公开传播属于甲方非公开资料的；
6、 行为不端损害甲方名誉的；
7、 不胜任被指派的工作，又不服从甲方另行合理安排的工作任务或岗位变动，并在甲方签发调动通知书后仍不执行的；
8、 乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成甲方的工作任务造成严重影响的，或者经甲方提出，拒不改正的；
9、 乙方被依法追究刑事责任的；
10、 乙方严重违反国家法律法规的；
11、 乙方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使甲方在违背真实意思的情况下订立或者变更合同的；
12、 法律规定的其他情况。第十五条乙方有下列情况之一的，甲方可以解除本合同，但应当提前三十日以书面形式通知乙方。1、 乙方因患严重疾病或有某种慢性病、传染性疾病或非因工负伤，或未能通过卫生防疫部门所要求进行的健康体检，在规定的医疗期满后，不能从事原岗位工作，也不能从事或不接受甲方另行安排的工作；
安全合同 篇7
甲方：
乙方： 性别：年龄：身份证号：
住址：
甲方因工作需要，按照国家有关劳动法律法规、规章规定，聘用乙方为我公司员工，工种为：。双方根据“平等自愿，协商一致”的原则，签定本
合同，明确双方的权利、义务，并共同遵守履行。
第一条 合同期限。
合同期限，自 年月 日起，至年月日止。
第二条 双方权利义务。
（一）甲方全面负责施工工程，制定施工工程计划、方案、进度、质量、安全、文明施工，对工程施工进行监督、检查及管理。
（二）乙方应当遵守甲方的规章制度，应按甲方的要求，按时完成规定的工作数量，达到规定的质量标准。
（三）甲方提供装修材料，乙方自备工具。
（四） 乙方应当提高自身的劳动技能，提高安全意识，严格遵守劳动安全制度，严禁违章作业，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。
（五）施工过程中，由于乙方未按甲方的施工要求，造成工程未按时完工或者工程未达到规定的质量标准，由乙方承担由此对甲方造成的损失及相关费用。
（六）施工过程中，由于乙方的操作过失，造成装修材料损坏的，应由乙方赔偿甲方的材料损失。
（七）施工过程中，由于乙方的过失或者违章作业，造成自身伤亡或者他人伤亡的，由乙方承担责任。
（八）甲方因生产、工作需要，经与乙方协商同意，可安排乙方加班加点。
（九）乙方因事不能上班的，必须向甲方请假，并经过甲方同意。
第三条 劳动报酬。
（一）劳动报酬按乙方工作工程量支付，单价以双方协商价格为准，
（二）工程全部合格完工后三周内，甲方一次性付清乙方工程款。施工过程中，乙方如需用钱，可依借贷方式向甲方借款并附借条。
第四条 续订、变更、解除、终止劳动合同。
（一）本合同期限届满即终止。如双方协商同意，可以续订合同。
（二）如甲方因生产经营情况变化，调整生产任务，或者乙方因个人原因要求变更本合同条款，经合同双方协商同意，可以变更劳动合同的相关内容，并由双方签字。
（三）如甲方订立劳动合同时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人双方协商不能就变更劳动合同达成协议的，甲方可以解除劳动合同。
（四）有下列情形之一的，劳动合同即告终止：
1．乙方已达到法定退休年龄的；
2．乙方死亡；
3．乙方被批准自费出国留学或出境定居的；
4．甲方被依法撤销、解散、歇业、关闭、宣告破产；
5．本劳动合同约定的终止条件已经出现。
（五）本合同经甲、乙双方协商一致可以解除。
（六）有下列情形之一的，甲方可解除劳动合同：
1．乙方严重违反劳动纪律及甲方依法制定的规章制度的`；
2．乙方严重失职、营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的；
3．乙方的行为按照国家的法律、法规规定被追究刑事责任或送劳动教养的。
4．乙方不能胜任工作；
5．劳动合同期虽未满，但甲方因生产经营状况发生严重困难或生产任务不足，确需按规定裁减有关人员的；
6．甲方破产或濒临破产处于法定整顿期间，确需按有关规定裁减人员的。
第五条 违反合同承担的责任。
（一）一方违反合同，承担违约责任。给对方造成直接经济损失的，应当根据后果或责任大小，予以适当赔偿。
（二）劳动合同期未满，又不符合双方可以解除劳动合同或双方约定的其他可以终止、解除劳动合同条件，在未经对方同意而解除劳动合同的一方，按实际造成的损失赔偿。
（三）乙方对在合同期间得到的有关甲方公司的商业信息进行保密，不得将其泄露给任何第三者。乙方泄露，给甲方造成损失的，应该承担赔偿责任。
第六条 争议解决。
（一）双方履行本合同如发生争议，应协商解决。
（二）在争议解决过程中，双方都应继续履行合同，保持施工连续，并保护好已完工程。
第七条 其他。
（一）经协商一致，双方可以修改本协议或对未尽事宜进行补充；补充、修改内容与本协议相冲突的，以补充、修改后的内容为准。
（三）本合同一式两份，双方各执一份。
（四）本合同经双方签订之日起生效。
甲方（盖章）： 乙方（签名或盖章）：
签订日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
安全合同 篇8
甲方：北京铁路局石景山车务段
乙方：中铁六局集团北京铁路建设有限公司第二十五项目部
根据路局计划和安排，乙方在张石高速公路涞源曲村至插箭岭连接线下穿京原铁路K183+155.3 1-15m框架地道桥工程的基坑开挖、后背、滑板、线路加固、桥体顶进、线路恢复、路基注浆、出入口挡墙及附属工程施工。为确保施工期间施工地段的行车及人身安全、明确施工单位与配合单位的责任义务，经甲乙双方协商制定本协议如下：
一、工程概况
1、施工项目：张石高速公路涞源曲村至插箭岭连接线下穿京原铁路K183+155.3 1-15m框架地道桥工程。
2、作业内容：京原铁路线K183+155.3 1-15m框架地道桥的基坑开挖、桥体预制、线路加固、桥体顶进、线路恢复、路基注浆、出入口挡墙及附属工程施工。
3、施工时间：20××年4月05日～20××年6月30日
4、影响范围：京原线涞源车站至北屯车站间K183＋100m～K183＋220处。
二、施工责任地段和期限
施工责任地段：京原线涞源车站至北屯车站K183＋100m～K183＋220m；
施工期限：20××年4月05日～20××年6月30日
三、双方所遵循的技术标准、规程和规范：
1、甲、乙双方严格执行《技规》、《行规》及北京铁路局京铁师［20xx］435号《关于公布营业线施工及安全管理实施细则的通知》等有关规定进行施工和配合作业。
2、乙方按《验标》、《施工规范》、《设计规范》、施工图纸和设计文件的`要求严格施工。
四、安全防范内容、措施及结合部安全分工
1、施工前，乙方施工人员必须安全培训，合格后方可作业。
2、乙方施工人员在车站必须服从甲方车站值班员的统一指挥，乙方施工驻站人员应主动到甲方车站联系施工有关事宜，未得到车站值班员准许不准擅自施工。
3、施工期间乙方应按北京铁路局批准的施工计划（电报），于施工前两天10：00前到车站，在《行车设备施工登记簿（计划施工）》上进行施工登记。内容要与施工计划（电报）相符，正确齐全不准涂改，甲方负责向列车调度申报施工登记。
4、施工前1小时，乙方施工驻站员需持《施工驻站员证》进入车站行车室，在车站办理登记、签认、消点等联系事宜。
5、施工必须得到准许施工的调度命令，双方签认后方可开始施工，施工中乙方必须服从甲方车站值班员指挥，严格命令时间，严禁提前动用设备。
6、施工期间乙方驻站员在车站行车室负责联系防护，现场设专人监护，行车室至施工现场拉接直通电话，保证与现场的联系畅通，并及时向甲方车站全班员汇报进度，施工完成后，应及时登记消点，由甲方车站值班员向调度请求开通命令。
7、乙方设置的一切防护或限速标志必须符合《技规》《行规》及路局有关文件的规定，不得干扰正常的运输生产。
五、双方的安全责任、权利和义务：
1、甲方的涞源站行车室“行车设备施工登记簿”运统-46进行施工登记本，由车站值班员受理乙方施工负责人（驻站员）的施工登记。
2、施工开始必须凭车站值班员交付乙方施工负责人准许施工的书面调度命令。
3、施工完毕，根据乙方施工负责人登记消点及开通消点的内容，车站值班员负责向列车调度员请求施工完毕的开通调度命令。
4、乙方在施工开始前，施工负责人必须到石景山车务段联系、研究施工方案及施工期间的施工安全措施，确定施工期间具体施工负责人及驻站员。
5、乙方施工如影响或动用其它既有设备时，应提前征得车站同意并按规定登记要点，施工时要严守时间，延时造成的后果由乙方负责。
6、施工期间，乙方必须设专人防护，施工中使用的工具、人员、机械等物不准侵入线路限界，不准影响列车正常运行。施工完毕，彻底清理线路障碍物，必须达到列车运行条件后，方准登记消点及办理开通手续。
7、施工期间，乙方制定防护措施，严格按施工方案、施工日期施工，不得随意变更。严格执行列车通过施工地段时不顶进制度。
8、施工中出现危及行车安全情况时，乙方现场负责人应立即通知甲方车站值班员，双方共同采取紧急措施，确保行车和人身安全。
9、车站在保证安全生产的前提下，应尽量给乙方提供方便，保证施工顺利进行。
10、确实需要延长施工时间时，乙方按规定提前登记要点。
11、甲方工作人员在发现乙方施工中存在危及行车的隐患时，立即停止施工，造成的后果由乙方承担。
六、违约责任和经济赔偿办法：
1、因施工造成影响行车秩序、设备故障、行车、人身事故，一律由乙方承担全部责任及损失。
2、甲、乙双方如有违约或未按规定履行本协议时，要按照路局文件及法律有关规定承担相应的法律责任。
七、法律法规规定的其它有关事项：
1、甲、乙双方必须严格执行本协议，本协议一式四份，甲乙双方各执两份，经双方签定盖章后生效。
2、甲、乙双方必须严格执行铁道部及国家相关职能部门制定的有关法律法规，如有违反，严格按照法律法规定性定责。
3、其它未尽事宜另行协商。
甲 方：北京铁路局石景山车务段 乙 方：中铁六局集团北京铁路建设有限公司第二十五项目部
经办人： 经办人：
电 话： 电 话：
日 期： 年 月 日
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