医疗纠纷协议

时间：2023-01-29 13:59:09 其他合同范本我要投稿

医疗纠纷协议

　　在快速变化和不断变革的今天，协议的使用频率呈上升趋势，协议具有法律效力，确立某种法律关系。想写协议却不知道该请教谁？下面是小编整理的医疗纠纷协议，仅供参考，欢迎大家阅读。

医疗纠纷协议

医疗纠纷协议1

　　甲方：__省__市贸易公司

　　地址：__省__市__路__号

　　法定代表人：王__ 职务：经理

　　乙方：__省__县__路__号

　　法定代表人：于__ 职务：经理

　　当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

　　双方于20xx年3月签定购销鲜蘑合同。

　　在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。

　　双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

　　甲方：__贸易公司（盖章）乙方：__县__公司（盖章）

　　法定代表人：王__ 法定代表人：于__

　　附注：

　　仲裁协议书，是指双方当事人之间订立的表示自愿将他们已经发生或者可能发生的，依法可以仲裁解决的合同纠纷和其他财产权益纠纷，提交仲裁机构进行评判和裁决的法律文书。

　　根据《仲裁法》第21条规定，当事人申请仲裁，必须订立仲裁协议。

　　仲裁协议书是仲裁协议的一种形式。

　　仲裁协议书既是争议双方当事人请求仲裁的书面意思表示，也是仲裁机构解决争议问题的前提条件。

　　写作要点

　　首部：

　　1、标题。

　　居中写明：“仲裁协议书”。

　　2、当事人的简况。

　　当事人是个人的，写明个人简况，包括姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址；是法人或其他组织的，写明法人或组织名称、处所、，另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的'姓名、职务。

　　称呼，各方当事人可用原合同中的称谓，也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。

　　正文：

　　正文重点是有关仲裁条款的内容，按《仲裁法》第16条第2项规定有下列三项：一是请求仲裁的意思表示；二是仲裁事项；三是选定的仲裁委员会，

　　尾部：

　　1、双方或几方当事人签字盖章。

　　2、订立协议日期。

医疗纠纷协议2

　　甲方：_______________医院

　　乙方（患方）：______________

　　患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________

　　调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，诊断为：⑴_____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为_________________是甲方造成的。

　　甲方认为_____________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

　　三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　五、________________（死亡患者）存放于太平间的`尸体必须于_______________

　　年________________月________________日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

　　协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师

　　______________年___________月___________日

医疗纠纷协议3

　　甲方：______人民医院

　　地址：______市

　　法定代表人：______

　　乙方：__________________，男，____________年___月___日生，

　　现住：

　　身份证号：

　　法定代理人：_________，女，____________年___月___日生，

　　住址同上，系_________之生母。身份证号：

　　患者____，__性，____岁，于________年__月__日因""来甲方处____科就诊。

　　乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于______不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

　　1、甲方给予乙方经济补助人民币____元(￥00元)，该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

　　2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协

　　议，取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的.办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

　　3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

　　4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签盖章之日起生效。

　　甲方：____________医院(盖章)

　　乙方：

　　授权代表(签)：

　　法定代理人(签并捺手印)：

　　________年__月__日

医疗纠纷协议4

　　甲方（医疗机构）：

　　乙方（患者方）：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　甲、乙双方就患者(身份证号码：)

　　于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的'医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、治疗经过：

　　2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　3.补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

　　4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　5.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

　　60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：(盖章)

　　乙方：(签字)(患者本人)

　　甲方代表：(签字)

　　(患者家属)

　　年月日

医疗纠纷协议5

　　甲方_____________________诊所

　　负责人_____________________

　　乙方(患方)___________________

　　身份证号_____________________

　　住址_____________________

　　患者基本情况______________

　　患者______________于_______年_______月_______日因“______________”到甲方看病┘追揭浴癬____________________”收治入院.

　　甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：

　　一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。

　　二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币______________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的'医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

　　三、补偿款支付时间及方式甲方在_______年_______月_______日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

　　四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的依据。

　　五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中２淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

　　六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份＜滓宜方各执一份Ａ椒菪议书具有同等法律效力。

　　甲方_____________________乙方_____________________

　　见证人：______________

　　_______年_______月_______日

　　医疗纠纷协议书10

　　甲方：________________________

　　代理人：__________，_____________律师事务所律师

　　乙方：__________公司_____________支公司甲方诉乙方机动__________合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

　　第一条

　　乙方确定甲方的机动__________定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的_________%，同时因甲方投保_____系第二次出险，也须加扣相应金额的_________%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(_____理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

　　第二条

　　有关甲方出险_____的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

　　第三条

　　本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

　　甲方：______________________乙方：_______公司______支公司

　　代理人：_____________________

　　_________年_____月_____日_________年_____月_____日

医疗纠纷协议6

　　一、个人医疗纠纷协议书的范本

　　甲方：某某乙方：某某。鉴于患者某某曾于某年某月某日至某年月日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

　　1、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性（或分期）支付补偿费折合人民币元；乙方收到甲方给付的补偿费后，向甲方出具书面收款凭证。

　　2、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据；乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为，否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

　　3、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

　　二、个人医疗纠纷产生的原因

　　医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。医疗过失是医务人员在诊断护理过程中所存在的失误。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的`过错。这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。除了由于医疗过错和过失引起的医疗纠纷外，有时，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。亦有人称之为医疗侵权纠纷，即医疗服务的提供者与接受者之间对医疗行为及其后果是否侵权及侵权责任的争议。

　　三、个人医疗纠纷的解决途径

　　医疗民事纠纷与其他民事纠纷一样，属于平等主体之间的财产关系和人身关系，属民法的调整范畴。根据“私法自治”的原则，通常情况下，国家不予干预，因此，双方当事人可以就医疗纠纷进行协商，也可以进行民间调解和行政调解，从理论上讲，医疗合同纠纷也可进行仲裁解决，但仲裁解决医疗纠纷还不受重视。国家对医疗民事纠纷的干预表现为民事诉讼，需要当事人起诉才能发生。也可以申请卫生行政部门解决。

医疗纠纷协议7

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________（患者或其家属）

　　鉴于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决。故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条补偿项目及计算方法。

　　合同甲方同意向乙方补偿下述款项：

　　医疗费：_________________

　　交通费：_________________

　　住院伙食补助费：_________________

　　残疾赔偿金：_________________

　　死亡赔偿金：_________________

　　后续治疗费：_________________

　　残疾辅助器具费：_________________

　　精神损害赔偿金：_________________

　　其他：____________

　　第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条规定的款项。

　　第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利，否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　______年______月______日

医疗纠纷协议8

　　甲方：________

　　乙方：___________

　　鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市20____年度职工平均工资：____元。

　　____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条偿项目及计算方法(略)

　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的.款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院

　　乙方代表：________

　　日期：_____年____月____日

医疗纠纷协议9

　　甲方身份证号：_________________住址：_________________

　　乙方身份证号：_________________住址：_________________

　　男、女双方于________年________月相恋，于________年________月________日在民政局办理结婚登记，并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、抚养权及抚养费：婚生孩子由携带抚养，随同生活；由承担支付抚养费的责任，抚养费的支付方式如下：每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支（如医疗费、教育费等），上述约定的抚养费不足以支付的，支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付，标准以该开支费用的一半为原则，如双方就支付标准另行协商一致的，则以双方协议为准。

　　1、抚养费支付方式：_________________

　　2、转账支付的，支付至下述账户：_________________

　　开户名：_________________

　　账号：_________________

　　开户行：_________________

　　三、有探视孩子的.权利，在不影响孩子学习、生活情况下，探视的时间和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同财产的处理：

　　（1）存款：_________________双方名下现有银行存款共元，分配方式：_________________

　　（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　　（3）夫妻其他共有财产：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、债权与债务的处理：_________________

　　1、夫妻共同债权：_________________

　　分配方式：_________________

　　2、夫妻共同债务

　　承担方式：_________________

　　3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外，没有任何其他共同债权债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　六、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等法律效力。

　　七、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续；或以本协议向人民法院申请司法确认。

　　人民调解员（签字）：_________________

　　调解委员会（盖章）：_________________

　　签订时间：_________________

医疗纠纷协议10

　　医院名称：_______医院（甲方）

　　医院负责人：_______

　　亡者继承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　协议地点：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的'依据。

　　第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：

　　医院签章：乙方签字：乙方代理签字：签注日期：年月日

医疗纠纷协议11

　　甲方：________医院

　　乙方：________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：_________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认如下基本事实：

　　三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

　　四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

　　五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：__________乙方（或授权代理人）：__________

　　日期：__________日期：__________

　　医疗纠纷处理协议书二

　　甲方：_____医院

　　乙方：______(患者或其家属)

　　鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月_____日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条，本协议相关数据如下：

　　______职工平均工资：_____元

　　______城镇居民平均生活费：______元

　　______城镇居民最低生活保障金：_______元

　　第二条，补偿项目及计算方法

　　甲方同意向乙方补偿下述款项：______________。

　　第三条，甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条，本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　医疗纠纷处理协议书三

　　甲方（医疗机构）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性别____；身份证号：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：________

　　____年____月____日_____年____月____日

医疗纠纷协议12

　　甲方： ×××医院

　　乙方： ×××

　　鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　某市201×年度职工平均工资：×××元。

　　某市201×年度城镇居民平均生活费：×××元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：×××元。

　　第二条偿项目及计算方法(略)

　　第三条方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的.全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：×××医院乙方：

　　代表：

　　日期：日期：

医疗纠纷协议13

　　甲方: 医疗美容诊所/门诊/医院电话:

　　地址: 邮政编码:

　　乙方: 性别: 年龄: 联系电话:

　　与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者 (身份证号码: )

　　于年月日至年月日因诊治

　　在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1.(简述治疗经过)

　　2.(患者的现状)

　　3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)

　　4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

　　5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　6.补偿数额和给付方式:

　　甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　7. 乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的.责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

　　8.违约责任:

　　本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

　　甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

　　9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人: 身份证号:

　　乙方/乙方委托代理人: 身份证号:

　　甲方身份证复印件粘贴处:

　　乙方身份证复印件粘贴处:

　　甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)

　　见证人:(签字)

　　年月日