汽车抵押借款的合同

时间：2021-03-29 19:52:08 其他合同范本我要投稿

汽车抵押借款的合同范本

　　随着人们法律观念的日益增强，合同的法律效力与日俱增，合同协调着人与人，人与事之间的关系。那么常见的合同书是什么样的呢？下面是小编精心整理的汽车抵押借款的合同范本，希望对大家有所帮助。

汽车抵押借款的合同范本

汽车抵押借款的合同范本1

　　抵押人：_________________ 以下简称甲方。

　　抵押权人：_______________ 以下简称乙方。

　　甲方因公司经营需要，以自有车辆做为抵押向乙方借款，借款金额为人民币 (大写) (小写)，经与乙方协商一致，特订立本抵押合同。

　　第一条抵押物的名称、数量。

　　名称：壹辆，排量：，颜色，车牌号为：发动机号为：。上述抵押的车辆为甲方所有。

　　第二条抵押期限。

　　抵押期限为____月，自____年__月__日起，至____年__月__日止。

　　第三条抵押情况声明、暂管。

　　1、清点：本合同生效后，甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量。

　　2、暂管：抵押物由乙方负责暂管，一切仓储及其保险管理费用均由乙方承担。

　　第四条双方的义务及违约责任。

　　1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人，今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷，并因此而引起乙方的损失时，甲方应负责赔偿。

　　2、在本合同签订之后，甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。

　　3、乙方应妥善保管抵押物，不得遗失、毁损。

　　第五条抵押物的处分、处分方式。

　　1、本合同期满，甲方尚不能还清欠款本息者，乙方有权向法院申请处分抵押物，亦有权将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处分。

　　第六条其它

　　1、本合同未尽事宜，甲、乙双方可另行协商，签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力,如任何一方当事人不履行合同，对方当事人可根据《民事诉讼法》规定，直接向人民法院申请强制执行。

　　2、本合同正本一式两份，甲乙双方各执一份。

　　抵押人：_________________(章)

　　抵押权人：_______________(章)

　　签订日期：_________________

汽车抵押借款的合同范本2

　　编号：_______________

　　甲方：_______________（借款人）性别：_______________

　　身份证号：_______________

　　地址：_______________

　　电话：_______________

　　乙方：_______________（出借人）性别：_______________

　　身份证号：_______________

　　地址：_______________

　　电话：_______________

　　甲方因本人生产或经营需要，向乙方申请借款，并以自有车辆作为抵押物，经当事方协商一致，乙方同意出借并签定本合同内容。

　　第一项借款事项

　　第一条借款内容

　　借款总金额：人民币 _____元，大写 _______________。

　　借款期限：自年月日起至年月日止，共计 _____天。月利息 _______。

　　第二条借款的支付及偿还

　　1. 借款的支付：借款及抵押手续办妥后，乙方将借款金额一次性支付给甲方或转入甲方账户。

　　2. 借款的偿还：本借款在到期日一次性还清本息。

　　3. 甲方可以提前还款，但必须提前15天通知乙方。

　　第三条违约责任

　　1. 如果甲方到期不能全额偿还本借款，则从逾期之日起，对未偿还部分加收 /天的违约金，逾期超过十日的，视为甲方彻底违约，乙方可以解除本借款合同，要求甲方支付合同总借款金额20%的违约金；

　　第二项抵押事项

　　第四条甲方确认抵押资产为其本人所有，一切手续合法、有效，该资产在抵押前无任何经济纠纷和违法责任，否则甲方承担全部法律责任。

　　第五条抵押物事项

　　1.汽车种类及牌号：_______________

　　2.车架号：_______________

　　3. 发动机号：_______________

　　第六条抵押物的保管

　　1. 抵押物由乙方保管，在抵押期间，乙方无偿使用该车辆，保证该车辆无任何交通事故及违章.若是由于车辆自身原因或自然损坏，不可抗力等因素造成的车辆损失，免除乙方赔偿责任。

　　2. 甲方必须连同与抵押车辆相关的钥匙、机动车登记证书、行车证、购车发票、购置税、养路费、保险单据、户口本原件及身份证复印件交由乙方或中间人保管。

　　第七条抵押物的处置

汽车抵押借款的合同范本3

　　在汽车抵押借款期间，借款人不得将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处理。在借款人在抵押期限到期之际，仍因实际困难无法如期偿清贷款本息，可先提出书面申请，经债权人审查同意并签订补充协议和作为本合同书的附件，就可延长抵押期限。当借款人还清所欠借款时，就可以收回抵押物及其所有权和支配权。在办理汽车抵押借款手续时，借款人就需要填写一份《汽车抵押借款合同》。

　　最新汽车抵押借款合同范本

　　抵押人：_____，以下简称甲方：

　　抵押权人：____，以下简称乙方。

　　鉴于甲方欠乙方货款（或贷款）____元暂时不能偿还，甲方为担保还款，经与乙方协商一致，特订立本抵押合同。

　　第一条抵押物的名称、数量和价值

　　1、名称：_____。

　　2、数量：_____。

　　3、价值：_____。

　　第二条抵押期限

　　抵押期限为____年，自____年__月__日起，至____年__月__日止。

　　第三条抵押物的清点、暂管和保险

　　1、清点：本合同生效后五天内，甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量，并列出清单，经核实无误后双方在清单上签名，加盖公章，以示认可。

　　2、暂管：抵押物仍由甲方负责暂管完整无损，一切仓储及其它管理费用均由甲方承担。

　　3、保险：在合同生效后五天内，甲方应向保险公司投保仓库财产保险，并将保险后的财产过户给乙方。投保的抵押物由于不可抗力遭受损失，乙方则从保险公司直接取得全部赔偿金作为归还所欠款的一部分。

　　第四条抵押物在抵押期限内的销售和监督

　　1、抵押物的销售，仍由甲方负责，甲方应组织人员积极推销，并将所销售的货款直接

　　交入乙方指定的帐户，作为偿还欠款本息的资金来源之一。

　　2、甲方在与需方签订供销合同时，应在合同中写明款项汇入___银行___分行___帐户，即乙方指定的帐户。甲方在发货之前，应提前三个工作日将销售合同提交乙方审，在外地签订的销售合同，应及时将合同副本或影印件提交甲方审定后方可发货。

　　3、甲方每月应向乙方提供财务计划、物资库存、财务会计报表及有关经济资料，乙方认为必要时，有权进行检查抵押物的库存，销售情况以及与抵押物有关的帐目资料，甲方应给予协助。

　　第五条甲方的义务及违约责任

　　1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人，今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷，并因此而引起乙方的损失时，甲方应负责赔偿。

　　2、在本合同签订之后，甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。

　　3、甲方应妥善保管抵押物，不得遗失、毁损，甲方如因故意或过失造成抵押物毁损，应在十五天内向乙方提供新的抵押物。

　　4、甲方未经乙方同意，不得将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处分。

　　甲方如违反前款规定，乙方有权立即暂管抵押物，并书面通知甲方。甲方应在接到通知书后三天内，将抵押物交给乙方，逾期不交者，乙方可依法向___人民法院申请强制执行。乙方因此所受的经济损失由甲方赔偿。

　　5、甲方如违反本合同第四条第二项之规定，处分抵押物的行为无效，乙方因此所受的经济损失由甲方赔偿。

　　第六条抵押物的处分、处分方式和还款项的使用顺序

　　1、本合同期满，甲方尚不能还清欠款本息者，乙方有权向___人民法院申请处分抵押物。

　　2、抵押物处分方式和程序由____人民法院裁定。

　　3、抵押物的价格由___市物价局作价。 4、处分抵押物所得的款项，接下列顺序使用。第一：支付处分抵押物的费用。第二：缴纳抵押物的税金。第三：偿还欠乙方贷款的税金。

汽车抵押借款的合同范本4

　　贷款抵押人___，以下简称甲方;

　　贷款抵押权人：___，以下简称乙方。

　　甲方因生产需要，向乙方申请贷款作为___资金。双方经协商一致同意，在甲方以其所有的___(以下简称甲方抵押物)，作为贷款抵押物抵押给乙方的条件下，由乙方提供双方商定的贷款额给甲方。在贷款期限内，甲方拥有抵押物的使用权，在甲方还清贷款本息前，乙方拥有抵押物的所有权。为此，特订立本合同：

　　第一条贷款内容

　　1.贷款总金额：___元整。

　　2.贷款用途：本贷款只能用于___的需要，不得挪作他用，更不得使用贷款进行违法活动。

　　3.贷款期限：

　　在上述贷款总金额下，本贷款可分期、分笔周转审贷。因此，各期贷款的金额、期限，由双方分别商定。从第二期贷款起，必须有双方及双方法定代表签字盖章的新的抵押贷款合同，并将其中的一份送交__市公证处公证，作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

　　第一期贷款期限为：__个月，即自__年__月_日起，至__年__月_日止。

　　4.贷款利率：本贷款利率及计息方法，按照中国__银行的规定执行。

　　5.贷款的支取：

　　各期贷款是一次还是分次提取，由双方商定，甲方每次提款应提前__天通知乙方，并经乙方的信贷部门审查认可方可使用。

　　第一期贷款__次提取。

　　6.贷款的偿还

　　甲方保证在各期合同规定的贷款期限内按期主动还本付息。甲方归还本贷款的资金来源为本公司生产、经营及其它收入。如甲方要求用其它来源归还贷款，须经乙方同意。

　　第一期贷款最后还款日为__年_月_日。

　　7.本合同在乙方同意甲方延期还款的情况下继续有效。

　　第二条抵押物事项（清单）

　　第三条甲乙双方的义务

　　(一)乙方的义务：

　　1.对甲方交来抵押物契据证件要妥善保管，不得遗失、损毁。

　　2.在甲方到期还清贷款后，将抵押物的全部契据、证件完整交给甲方。

　　(二)甲方的义务：

　　1.应严格按照合同规定时间主动还本付息。

　　2.保证在抵押期间抵押物不受甲方破产、资产分割、转让的影响。如乙方发现甲方抵押物有违反本条款的情节，乙方通知甲方当即改正或可终止本合同贷款，并追偿已贷出的全部贷款本息。

　　3.甲方应合理使用作为抵押物的___，并负责抵押物的经营、维修、保养及有关税赋等费用。

　　4.甲方因故意或过失造成抵押物毁损，应在15天内向乙方提供新的抵押物，若甲方无法提供新的抵押物或担保时，乙方有权相应减少贷款额度，或解除本合同，追偿已贷出的贷款本息。

　　5.甲方未经乙方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其它方式处分。

　　6.抵押物由甲方向中国人民保险公司___分公司投保，以乙方为保险受益人，并将保险单交乙方保管，保险费由甲方承担。投保的抵押物由于不可抗力遭受损失，乙方有权从保险公司的赔偿金中收回抵押人应当偿还的贷款本息。

　　第四条违约责任

　　1.乙方如因本身责任不按合同规定支付贷款，给甲方造成经济上的损失，乙方应负责违约责任。

　　2.甲方如未按贷款合同规定使用贷款，一经发现，乙方有权提前收回部分或全部贷款，并对挪用贷款部分在原贷款利率的基础上加收___%的罚息。

　　3.甲方如不按期付息还本，或有其它违约行为，乙方有权停止贷款，并要求甲方提前归还已贷的本息。乙方有权从甲方在任何银行开立的帐户内扣收，并从过期之日起，对逾期贷款部分按借款利率加收___%的利息。

　　4.甲方如不按期付息还本，乙方亦可向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵偿贷款本息，若有不足抵偿部分，乙方仍有权向甲方追偿。直至甲方还清乙方全部贷款本息为止。

　　第五条其它规定

　　第六条有关本合同的费用承担

　　第七条本合同生效条件

　　签订生效或具体生效时间。

　　第八条争议的解决

　　本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决，协商不成时，双方同意由___合同中约定仲裁机构，事后又没有达成仲裁协议的，可向人民法院起诉)。

汽车抵押借款的合同范本5

　　编号: 甲方：（借款人）

　　身份证号：

　　地址：

　　电话：

　　乙方：（出借人）

　　身份证号：

　　地址：

　　电话：

　　甲方因本人及家庭生活需要，向乙方申请借款，并以自有汽车作为抵押物，经当事方协商一致，乙方同意出借并签定本合同内容。

　　第一项借款事项

　　第一条借款内容及利息

　　1. 借款金额：人民币元，大写：。

　　2. 借款期限：自年月日起至年月日止。

　　3. 利息：按照月利率 %，每月结算利息。

　　第二条借款的.支付及偿还

　　1. 借款的支付：借款及抵押手续办妥后，乙方将借款金额一次性支付给甲方或转入甲方账户，甲方同时开据借款收到条。

　　2. 借款的偿还：本借款在到期日一次性还清。

　　3. 甲方可以提前还款，在原利率不变的前提下，按甲方实际使用的借款金额及时间计算利息。

　　第三条违约责任

　　1. 如果甲方到期不能全额偿还本借款，则从逾期之日起，对未偿还部分加收 /天的违约金。

　　第二项抵押事项

　　第四条甲方确认抵押资产为其本人所有，一切手续合法、有效，该资产在抵押前无任何经济纠纷和违法责任，否则甲方承担全部法律责任。

　　第五条抵押物事项

　　1.汽车种类及牌号：

　　2.车架号：

　　3. 发动机号：

　　第六条抵押物的保管

　　1. 抵押物由乙方保管

　　3. 在抵押期间，乙方保证该车辆无任何交通事故及违章，并愿意承担相应的法律责任。

　　第七条抵押物的处置

　　1.抵押期间，甲方对抵押车辆做出的任何处置均无效。

　　2.甲方如不能按时还款，自逾期天后，乙方则可以变卖抵押物以挽回损失。甲方签订本合同的同时签署同意逾期变卖的《委托书》。届时甲方违约，甲方同意乙方凭此《委托书》处置抵押车辆。

　　第三项其它规定

　　第八条费用的承担

　　1.如果甲方不能按期还款，在争取乙方同意的情况下可以展期。

　　2.有关抵押、借款产生的一切费用均由甲方承担。

　　第九条本合同生效条件

　　本合同自当事人签字之日起生效。

　　本合同一式份，甲方、乙方各执一份，其余在有关部门备案。

　　甲方：（借款人）（章）

　　乙方：（出借人）（章）年月日

　　附件1

　　抵押汽车价值协议书

　　一、抵押汽车概况

　　1.品牌及车牌号

　　2.车架号

　　3.发动机号

　　二、评估价值

　　抵押人以上述车辆作为借款担保抵押给出借人，根据抵押双方协商一致，对抵押物现有价值估算为：人民币元，大写。

　　三、协议双方签章

　　抵押人

　　抵押权人

　　年月日

　　委托书

　　委托人：性别：

　　现住地址：

　　身份证号：

　　受托人：性别：

　　现住地址：

　　身份证号：

　　一、委托人自愿将车牌号为的车辆（发动机编号为：，车架编号为：）委托受托人对外出售，并与买受人办理上述车辆的买卖及过户手续。

　　二、上述车辆的委托出售价格为人民币元，超出部分归受托人所有，委托人不再承担任何费用。

　　三、受托人在办理上述车辆的买卖及过户手续中所签置的一切文件，委托人均予以承认。

　　四、委托期限：自年月日起至办理完上述手续为止。

　　五、在委托期间，委托人对该车辆做出的任何处置均无效，受托人无转委托权。

　　六、本委托书一式份，当事人各执一份，其余在有关部门备案。

　　委托人：受托人:

　　年月日

汽车抵押借款的合同范本6

　　甲方(借款人)：身份证号：

　　乙方(出借人)：身份证号：

　　甲方因本人生产或经营需要,向乙方申请借款,并以自有车辆作为抵押物,经当事方协商一致，乙方同意出借并签定本合同

　　一、借款金额:人民币（大写）元（￥：元）

　　借款期限:自年月日起至年月日止,共计天。

　　利息为人民币元（￥：元）

　　二、借款的支付及偿还

　　1. 借款的支付:借款及抵押手续办妥后,乙方将借款金额一次性支付给甲方或转入甲方账户。

　　2. 借款的偿还:本借款在到期日一次性还清本息。

　　3. 甲方可以提前还款,但必须提前15天通知乙方。

　　三、违约责任

　　1、如果甲方到期不能全额偿还本借款,则从逾期之日起,对未偿还部分加收天的违约金,逾期超过十日的,视为甲方彻底违约,乙方可以解除本借款合同，要求甲方支付合同总借款金额20%的违约金。

　　四、甲方确认抵押资产为其本人所有,一切手续合法、有效,该资产在抵押前无任何经济纠纷和违法责任,否则甲方承担全部法律责任。

　　五、抵押物事项

　　1、汽车种类及牌号：

　　2、车架号：

　　3、发动机号：

　　六、抵押物的保管

　　1. 抵押物由乙方保管, 在抵押期间,乙方无偿使用该车辆,保证该车辆无任何交通事故及违章.若是由于车辆自身原因或自然损坏,不可抗力等因素造成的车辆损失,免除乙方赔偿责任。

　　2. 甲方必须连同与抵押车辆相关的钥匙、机动车登记证书、行车证、购车发票、购置税、养路费、保险单据、户口本原件及身份证复印件交由乙方或中间人保管.

　　七、抵押物的处置

　　1.抵押期间,甲方对抵押车辆做出的任何处置均无效。

　　2.甲方如不能按时还款,自逾期天后,乙方则可以变卖抵押物以挽回损失,甲方同时签署《逾期变卖委托书》。

　　八、抵押期间,发生下列情形之一，乙方有权提前处置抵押物

　　1、借款人被宣告失踪,而其财产代管人拒绝履行本合同的;

　　2、借款人丧失民事行为能力,而监护人拒绝履行本合同的;

　　3、借款人死亡或宣告死亡而其财产合法继承人拒绝履行本合同的;

　　4、借款人不履行还款义务或有其他缺乏偿债诚意的行为;

　　5、借款人卷入或将卷入重大的诉讼或仲裁程序及其他法律纠纷,足以影响其偿债能力;

　　6、借款人变更住所.通信地址.联系电话等事项未在5日内及时通知的。

　　九、费用的承担

　　1、如果甲方不能按期还款,在争取乙方同意的情况下可以延期。

　　2、有关抵押、借款产生的一切费用均由甲方承担。

　　十、本合同一式二份,甲方、乙双方各执一份,自当事人签字之日起生效。

　　甲方（签章）

　　乙方（签章）

　　见证人（签章）：

　　合同签订地点：

　　年月日

汽车抵押借款的合同范本7

　　甲方；（借款人）

　　身份证号码：

　　住址:

　　乙方：（抵押人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　甲乙双方经协商一致就机动车辆抵押借款的事项达成如下合同:

　　第一条、乙方承诺在借款期间将本人所抵押车辆品牌：

　　型号：

　　数量：台

　　机动车牌照号码：

　　车架号码：

　　发动机号：

　　抵押给甲方，抵押车辆估计价值：人民币元。

　　第二条、借款金额：人民币元整，(天利息）：人民币元整，(天利息人民币大写）元整。甲方将借款本金以转账的形式到乙方指定账户。

　　第三条：借款期限: 年月日至年月日。违约责任：如果乙方不能按期归还欠款本息，违约金元整，人民币大写元整。

　　第四条：本合同期满，如乙方未能履行此约定，甲方有权单方提前终止合同并向乙方追索借款本金、利息、综合费用及违约金，行使抵押权。

　　第五条：双方责任：

　　1、乙方保证对抵押机动车辆依法享有所有权。在抵押前未将该质物转让抵押、抵押担保及依法保全等，无任何经济纠纷，如有纠纷乙方愿承担全部责任。

　　2、抵押车辆在甲方存放。

　　3、抵押车辆的保险，由乙方到保险公司办理投保手续。保险费用由乙方负担。

　　4、在抵押期间，若是由于车辆自身原因或自然损坏、不可抗力等因素造成的车辆损失、免除甲方赔偿责任。

　　5、机动车抵押期间，如果价值有所减少，甲方认为有必要对机动车重新估价，乙方必须予以合作。重新估价后，甲方认为机动车不足以担保其债权时，乙方必须提前偿还部分或全部借款。

　　6、随车手续：由甲方保存。

　　7、甲方行驶抵押权处理抵押车辆所得价款，不足清偿债务的，甲方有权另行追索。乙方承诺抵押物一旦被甲方行驶抵押权，乙方无条件、无偿向甲方提供合法有效的过户手续。

　　第六条：甲乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商解决。协商不成，须向甲方所在地人民法院起诉。

　　第七条：本合同在乙方还清借款本金，综合费用后，甲方将乙方提供的抵押物和证件等返还乙方，本合同自行终止。

　　第八条：本合同一式两份，甲、乙双方各执一份以资信守。本合同未尽事宜，双方以补充协议的方式另行约定。

　　第九条：提示条款

　　乙方已阅读本合同所有条款，应乙方要求，甲方已经就合同条款做了相应说明，乙方对本合同搜索页条款的含义及相应的法律后果全部知晓，并予以充分、准确无误的理解。

　　第十条：备注

汽车抵押借款的合同范本8

　　甲方(出借人、抵押权人)：，身份证号码

　　乙方(借款人)：，身份证号码

　　丙方(抵押人)：，身份证号码

　　本合同各方根据有关法律、法规，在平等、自愿的基础上，为明确责任、恪守信用，经充分协商一致签订本合同，并保证共同遵守执行。

　　借款条款

　　第一条借款金额：据乙方申请，甲方同意借款给乙方。

　　第二条借款用途：本借款只能用于，乙方不得以任何理由将借款挪作他用。

　　第三条借款利率：

　　第四条借款期限：，自年月日至年月日。

　　如实际放款日与该日期不符，以实际放款日期为准。乙方收到借款后应当出具借据，乙方所出具的借据为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。

　　第五条借款的偿还：利息按月结清，月初支付当月利息。本金在借款到期日结清，同时甲方应当归还乙方先前所出具的借据。如推迟归还借款，乙方应当按日支付滞纳金。

　　第六条本合同有效期内，发生下列事项的，甲方有权在以下任何一项或多项事件发生时，宣布本合同项下的借款提前到期，要求借款人在规定的期限内清偿部分或全部借款本息，而无须为正当行使上述权利所引起的任何损失负责。

　　(一)乙方违反本合同借款条款中的任何条款;

　　(二)根据担保条款的约定，因抵押人、抵押物发生变故或抵押人违反担保条款的约定，致使抵押人需提前履行义务或甲方提前处分抵押物的;

　　(三)乙方发生其他可能影响归还甲方借款本息的行为。

　　第七条本合同的相关费用(包括抵押登记、公证等)均由乙方负责。抵押条款

　　第八条抵押物为，现抵押人同意以该资产的剩余价值作为抵押，为本《借款合同》下的借款做担保。

　　第九条抵押担保范围为本《借款合同》项下的借款本金、利息、滞纳金及实现债权的其它所有费用，同时也包括因借款人违约而给甲方造成的损失。

　　第十条抵押期限自抵押登记之日起至主债务履行完毕止。

　　第十一条抵押期间，未经抵押权人书面同意，抵押人不得出租、变卖、赠与抵押物，或以其他任何方式处分抵押物。

　　第十二条抵押权人可以单方凭经过公证的本《抵押借款合同》到登记部门办理二次抵押登记手续并领取《它项权利证书》。如登记部门一定要抵押人到场，则抵押人应当配合。抵押物的《他项权利证书》或抵押登记证明交由抵押权人保管。

　　第十三条本合同中“借款条款”如因某种原因导致其部分或全部无效，不影响“抵押条款”的效力，抵押人仍应按照约定承担责任。

　　第十四条借款人如不能按时还款，自逾期天后，抵押权人则可以变卖抵押物以挽回损失

　　其他条款

　　第十四条本合同自甲方、乙方、丙方签章之后生效，本合同中的抵押条款在办妥抵押登记之后生效。

　　第十五条如借款人违反本合同，借款人愿意接受法院的强制执行。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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