个人借款合同

时间：2021-02-22 12:46:46 借款合同范本我要投稿

个人借款合同范本

　　在当今社会，人们对合同愈发重视，合同的地位越来越不容忽视，它也是实现专业化合作的纽带。那么大家知道正规的合同书怎么写吗？以下是小编为大家收集的个人借款合同范本，仅供参考，希望能够帮助到大家。

个人借款合同范本

个人借款合同范本1

　　贷款方：

　　借款方：

　　保证方：

　　借款方为进行生产(或经营活动)，向贷款方申请借款，并聘请作为保证人，贷款方业已审查批准，经三方(或双方协商)，特订立本合同，以便共同遵守。

　　第一条贷款种类

　　第二条借款用途

　　第三条借款金额人民币(大写)元整。

　　第四条借款利率借款利息为千分之，利随本情，如遇国家调整利率，按新规定计算。

　　第五条借款和还款期限

　　第六条还款资金来源及还款方式

　　1、还款资金来源：

　　2、还款方式：

　　第七条保证条款

　　1、借款方用做抵押，到期不能归还贷款方的贷款，贷款方有权处理抵押品。借款方到期如数归还贷款的，抵押品由贷款方退还给借款方。

　　2、借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款进行违法活动。

　　3、借款方必须按照合同规定的期限还本付息。

　　4、借款方有义务接受贷款方的检查、监督贷款的使用情况，了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。借款方应提供有关的计划、统计、财务会计报表及资料。

　　5、需要有保证人担保时，保证人履行连带责任后，有向借贷方追偿的权利，借贷方有义务对保证人进行偿还。

　　第八条违约责任

　　一、借款方的违约责任

　　1、借款方不按合同规定的用途使用借款，贷款方有权收回部分或全部贷款。

　　2、借款方如逾期不还借款，贷款方有权追回借款。借款方提前还款的，应按规定加减收利息。

　　3、借款方使用借款造成损失浪费或利用借款合同进行违法活动的，贷款方应追回贷款本息，有关单位对直接责任人应追究行政和经济责任。情节严重的，由司法机关追究刑事责任。

　　二、贷款方的违约责任

　　贷款方未按期提供贷款，应按违约数额和延期天数，付给借款方违约金。违约金数额的计算应与加收借款方的罚息计算相同。

　　第九条解决合同纠纷的方式：执行本合同发生争议，由当事人双方协商解决。协商不成，双方同意由仲裁委员会仲裁或向人民法院起诉。

　　第十条其他

　　本合同非因《借款合同条例》规定允许变更或解除合同的情况发生，任何一方当事人不得擅自变更或解除合同。当事人一方依照《借款合同条例》要求变更或解除本借款合同时，应及时采用书面形式通知其他当事人，并达成书面协议。本合同变更或解除之后，借款方已占用的借款和应付的利息，仍应按本合同的规定偿付。

　　本合同如有未尽事宜，须经合同双方当事人共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。

　　本合同正本一式三份，贷款方、借款方、保证方各执一份;合同副本一式，报送等有关单位(如经公证或鉴证，应送公证或鉴证机关)各留存一份。

　　贷款方：(签字) 地址：电话号码：

　　借款方：(签字) 地址：电话号码：

　　保证方：(签字) 地址：电话号码：

　　年月日：

个人借款合同范本2

　　甲方(借款人)：

　　身份证号码：

　　乙方(贷款人)：

　　身份证号码：

　　甲乙双方就借款事宜，在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议，以资双方共同遵守。

　　(1)乙方贷给甲方人民币(大写) ，于前交付甲方。

　　(2)借款利息_____________________________

　　(3)借款期限：

　　(4)还款日期和方式：

　　(5)违约责任：

　　(6)争议解决方式：

　　双方协商解决，解决不成，同意提交区人民法院(选择性条款不得违反地域管辖和级别管辖，可以选择原告、被告、标的物、合同签订地、合同履行地)

　　本合同自生效。本合同一式两份，双方各执一份，合同文本具有同等法律效力。

　　甲方(签字、盖章)：乙方(签字、盖章)：

　　合同签订日期合同签订日期

个人借款合同范本3

　　出借人(公司)：（以下简称甲方）

　　借款人：（以下简称乙方）

　　保证人：

　　经出借人、借款人、保证人协商一致，根据国家有关法律、法规的规定，特签定本合同，由三方当事人共同遵守。

　　第一条出借人自愿向借款人提供以下内容的借款：

　　(一) 借款用途：

　　(二) 借款金额(大写)：元，(小写) 元。

　　(三) 借款期限：自年月日起至年月日止。

　　(四) 借款利率：月利率，利息从出借之日起计算。

　　(五) 还款方式：到期足额一次性付清。

　　第二条保证人自愿以本人有权处分的财产为出借人提供担保。

　　(一) 保证的范围包刮该笔借款的本金、利息和实现债权的费用。

　　(二) 保证期限为本合同项下借款到期之日起两年。

　　(三) 借款人未按约定履行债务时，由保证人在合同到期之日次日直接履行债务。保证人

　　第三条出借人承诺

　　(一) 按期、足额向借款人提供借款，对借款人提供的资料保密。

　　(二) 对到期合同，借款人不能按期归还此款的，出借人经公司协商，同意作短期垫付者，

　　第四条借款人承诺

　　(一) 到期按时足额偿还借款，如提前还款超过七天的，公司按天退息。

　　(二) 按合同约定使用借款，不擅自改变借款用途。

　　(三) 住所或经营场所及宅电、手机号码发生变化应及时通知保证人(公司)。

　　第五条借款人应向担保公司提供反担保或者抵押，担保的金额应大于借款本息的金额，

　　如借款人不能履行到期债务保证人有权自行对该抵押、质押财产进行抵偿、拍卖和处分，借款人自愿放弃一切抗辩权。

　　第六条违约责任

　　(一) 借款人违约

　　1、不按期归还借款本金，从逾期之日起每日按借款总额的千分之四计收违约金。即：违约金=借款总额×4‰×逾期天数;

　　2、不按期归还借款利息，按约定计收双倍利息。

　　(二) 出借人违约：

　　合同期内要求退款者，属单方违约，除按约定退息外，另承担借款总额4%的违约金。

　　第七条本合同发生纠纷，由连云港仲裁委员会仲裁。由此发生的任何费用由借款人承担。

　　第八条本合同未尽事宜，遵照国家有关法律、法规和规章办理。

　　第九条本合同一式四份，出借人、借款人、保证人各执一分。

　　第十条签约各方已对本合同各条款作全面准确的理解，签约各方对本合同的含义认识一致，本合同自各方当事人签章之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

个人借款合同范本4

　　甲方：_________，身份证号码为________________________，现住___________________________;

　　乙方：_________，身份证号码为________________________，现住___________________________;

　　法定代表人(单位)：_________

　　甲方等人因购买房屋，资金不足，特向乙方请求借款。经双方协商，自愿达成如下协议

　　一、乙方借给甲方人民币___元(大写：______元整)，甲方应于年月日前归还完毕。

　　二、甲方同意乙方扣除其在___年___月___日至___年___月___日期间在乙方享有的股份分红______元作为还款。在此期间，若甲方的股份分红总额不足捌万元的，甲方需将不足部分补齐还给乙方。

　　三、甲方等人对第一项的借款______元整承担连带偿还责任。

　　四、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　年月日

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　　个人借款合同样本

　　甲方(借款人)(按身份证上的'顺序填写)

　　身份证号码：

　　乙方(贷款人)：(按身份证上的顺序填写)

　　身份证号码：

　　甲乙双方就借款事宜，在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议，以资双方共同遵守。

　　一、乙方贷给甲方人民币(大写) ，于前交付甲方。

　　二、借款利息

　　三、借款期限：

　　四、还款日期和方式：

　　五、违约责任：

　　六、争议解决方式： 1，双方协商解决，解决不成，同意提交区人民法院(选择性条款不得违反地域管辖和级别管辖，可以选择原告、被告、标的物、合同签订地、合同履行地) 2、提交仲裁委员会仲裁

　　本合同自生效。本合同一式两份，双方各执一份，合同文本具有同等法律效力。

　　甲方(签字、盖章) 乙方(签字、盖章)：

　　合同签订日期合同签订日期

个人借款合同范本5

　　甲方(借款人)_________________身份证号码：_____________________

　　乙方(贷款人)_________________身份证号码：______________________

　　甲乙双方就借款事宜，在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议，以资双方共同遵守。

　　乙方贷给甲方人民币(大写)______________，于________年____月____日前交付甲方。

　　一、借款利息：_________________

　　二、借款期限：_________________

　　三、还款日期：________年____月____日。还款方式：现金/__________支付。

　　四、违约责任：

　　1、借款方的违约责任

　　(1)借款方不按合同规定的用途使用借款，贷款方有权收回部分或全部贷款，对违约使用的部分，按银行规定的利率加收罚息。

　　(2)借款方如逾期不还借款，贷款方有权追回借款，并从到期日起付日息1%.

　　(3)借款方使用借款造成损失浪费或利用借款合同进行违法活动的，贷款方应追回贷款本息，有关单位对直接责任人应追究行政和经济责任。情节严重的，由司法机关追究刑事责任。

　　2、贷款方的违约责任

　　(1)贷款方未按期提供贷款，应按违约数额和延期天数，付给借款方违约金。违约金数额的计算与加收借款方的罚息计算相同。

　　(2)利用借款合同进行违法活动的，追究行政和经济责任。情节严重的，由司法机关追究刑事责任。

　　五、争议解决方式：双方协商解决，解决不成，提交__________人民法院。

　　本合同自______生效。本合同一式两份，双方各执一份，合同文本具有同等法律效力。

　　甲方(签字、盖章)乙方(签字、盖章附身份证复印件)

　　合同签订日期：合同签订日期：

个人借款合同范本6

　　借款人

　　借款人___________公章

　　法定代表人__________签章

　　贷款人

　　贷款人____________公章

　　法定代表人______________

　　签约日期：_________年_____月_____日

　　签约地点：_________________________

　　合同范本2

　　编号：______年[________] 字______号

　　贷款人(甲方)：_______________________

　　借款人(乙方)：_______________________

　　甲方与乙方根据有关法律、法规，在平等、自愿的基础上，为明确责任，恪守信用，签订本合同。

　　第一章贷款金额、期限及利率

　　第一条甲方根据乙方的申请，经审查同意向乙方发放住房贷款(以下称贷款)，金额为人民币_______________________(大写)_________________(小写)。

　　第二条贷款用于乙方购买坐落于_________市(县)_________区(镇)路(街)_________号_________房间的现(期)房物业，建筑面积_________平方米。乙方不得以任何理由将贷款挪作他用。

　　第三条贷款期限为_______年_______月。自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　第四条贷款利率根据国家有关规定，确定为月息千分之一，利息从放款之日起计算。如遇国家贷款利率调整，按规定执行，甲方不再另行通知乙方。

　　第二章贷款的发放

　　第五条乙方不可撤销地授权甲方在__________号和___________号担保合同生效(或登记备案)后，以乙方购楼款的名义将贷款分_________次划入售房者在甲方开立的账户，以购买本合同第二条所列之房产。

　　(1)_________年_________月_________日，金额________________元;

　　(2)_________年_________月_________日，金额________________元;

　　(3)_________________________________________________________。

　　第六条本合同签订后且在贷款发放前，如乙方与售房者就该房产有关质量、条件、权属等事宜发生纠纷，本合同即告中止。由甲方视上述纠纷解决情况在一年内决定是否解除或继续履行本合同。

　　第七条贷款发放后，借款人与售房者就该房产有关质量、条件、权属等其他事宜发生的任何纠纷，均与贷款人无关，借款合同应正常履行。

　　第三章贷款的归还

　　第八条甲乙双方商定，自___________起乙方用下列方式归还贷款本息：______________。

　　第九条乙方按月归还贷款本息的，应自借款之日起于每月_________日归还，每期金额_________元，共_________期;乙方按季归还贷款本息的，应自借款之日起于每季度第_________个月的_________日归还，每期金额_________元，共 _________期。_________乙方按_________归还贷款本息的，应自借款之日起于_________归还，每期金额 _________元，共_________期。

　　第十条乙方应在甲方开设存款账户，并保证在每期还款日前存入当期足额还本付息的存款，同时授权甲方于每期还款日从该存款账户中以第八条规定的方法扣收贷款本息。

　　第十一条乙方应按期偿还贷款本息，如未按约定的时间归还，甲方将按国家规定对逾期贷款每日计收万分之_______罚息。

　　第十二条乙方不按期支付贷款利息时，甲方对乙方未支付的利息计收复利。

　　第十三条乙方需提前还款的，提前还款额应为当期应付本息之整倍数，并在还款日______日前书面通知甲方，经甲方确认后即为不可撤销，并作为修改本合同的补充通知。

　　第十四条乙方如提前归还部分贷款本息，对提前还款部分，仍按本合同第四条规定的方法计收贷款利息，不计退提前还本部分贷款的利息。

　　第十五条乙方如一次性提前归还全部贷款本息，甲方则不计良乙方提前还款部分的贷款利息。

　　第十六条除非下列事项已在甲方感到满意的情况下获得完满解决，否则甲方有权在任何一项或多项事情发生时，宣布本合同提前到期，要求乙方立即提前偿还部分或全部贷款本息(包括逾期利息)，而无须为正当行使上述权利所引起的任何损失负责：

　　(1)乙方违反本合同的任何条款;

　　(2)乙方本人因丧失民事行为能力、被宣告失踪、被宣告死亡或死亡而无继承人或受遗赠人;

　　(3)乙方的继承人或受遗赠人或财产代管人拒绝为乙方履行偿还贷款本息的义务;

　　(4)乙方连续三个付款期或在本合同期内累计六个付款期未按时偿还贷款本息;

　　(5)根据_________号担保合同的约定，因担保人(物)发生变故致使担保人须提前履行义务或甲方提前处分抵(质)押物的;

　　(6)乙方发生其他可能影响归还甲方贷款本息的行为。

　　第十七条发生本合同项下第十六条第(1)、(2)、(3)、(4)、(6)项规定的情形时，致使甲方宣布本借款合同提前到期的，与本合同有关的_________号担保合同同时到期，贷款人有权要求保证人提前履行保证义务或提前处分担保物。

　　第四章合同的变更

　　第十八条乙方如要将本合同项下之债务转让给任何第三人，应经甲方书面同意，在受让人和甲方重新签订借款合同前，本合同继续有效。

　　第十九条甲、乙双方任一方需变更本合同条款，均须书面通知对方，经双方协商一致，达成书面意见，同时征得担保人书面同意

　　第五章争议的解决

　　第二十条如因履行本合同而产生任何纠纷，双方应友好协商解决;协商解决不成的，由甲乙双方共同选择下列方式之一解决

　　(1)提交_________所在地人民法院诉讼解决;

　　(2)提交_________仲裁委员会裁决。

　　第二十一条争议未获解决期间，除争议事项外，各方应继续履行本合同规定的其他条款。

　　第六章费用及其他

　　第二十二条与本合同有关的费用及实际支出，其中包括(但不限于)法律手续费、公证费、房产过户手续费及其他相关税费，全部由乙方负责支付。

　　第二十三条乙方如不依本合同的规定付足应付的任何款项、费用，使甲方决定以任何途径或方式追索，一切由此而引起的费用由乙方负责;甲方为保障本身利益先行垫付的费用，甲方有权随时向乙方追讨，并从甲方实际支付之日起计收活期存款利息。

　　第二十四条甲、乙双方商定的其他条款：______________________________

　　第二十五条本合同一式_________份，具有同等效力。_________方各执一份。

　　第二十六条本合同由甲、乙双方共同签字盖章，并自_________号和_________号担保合同生效(或登记备案)之日起生效。

　　甲方(盖章)：_________乙方(签章)：_________

　　负责人(签字)：_______借款人住所：___________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　签订地点：_____________签订地点：_____________

个人借款合同范本7

　　甲方：__________________(以下简称甲方)

　　乙方：________________(以下简称乙方)

　　双方兹因借款事宜，订立本件契约，条款如下：

　　一、甲方愿贷与乙方人民币__________元整，于订立本约之同时，由甲方给付乙方，不另立据。

　　二、借贷期限为_____年，自________年____月____日起至________年____月____日止。

　　三、利息每万元月息________元，乙应于每月____日给付甲方，不得拖欠。

　　四、届期未能返还，乙方除照付利息外，并按利率一倍加计的违约金给付甲方。

　　五、本契约书的债权，甲方可自由让与他人，乙方不得异议。

　　六、乙方应觅保证人一名，确保本契约的履行。而愿与乙方负连带返还本利的责任，并抛弃先诉抗辩权。

　　甲方：________________ 乙方：________________

　　连带保证人：__________ ________年____月____日

　　民间个人借款协议书二：

　　甲方(借款人)：_____________________

　　身份证号码：_________________________

　　乙方(贷款人)：_____________________

　　身份证号码：_________________________

个人借款合同范本8

　　保证人：（以下简称甲方）

　　住所电话

　　被保证人：（以下简称乙方）

　　住所电话债权人(公司)：

　　为保障债权人债权的实现，保证人基于对债务人借款行为的全面慎重了解，以及对担保责任的准确认识，愿意为向债权人借款人民币(大写) 元的债务提供连带责任保证，借款合同编号为：期限自年月日至20xx年月日止。

　　保证人声明：

　　当债务人未按借款合同约定履行其债务时，无论债权人对借款合同项下的债务是否拥有其他担保，债权人均有权要求保证人在其保证范围内承担保证责任。

　　保证人承诺：

　　1、保证期限：本合同项下借款到期之日起两年。保证范围：上述借款、借款发生的利息、违约金。

　　2、如债务人没有履行或没有全部履行其债务时，本人自愿为借款人清偿所有债务。保证期间，债务人有权对保证人的资金和财产状况进行调查监督，保证人应如实提供其财务、个人信用等有关资料。

　　保证期间内：如债权人没有履行或没有全部履行其债务时，债权人有权直接要求保证人承担保证责任。保证人应在借款到期之日起一个工作日内履行其清偿义务。债权人确认、债务人确认，债权、债务人已阅读以上内容，并对以上内容的含义及相应的法律后果已全部通晓并充分理解。

　　本合同为《个人借款合同书》的组成部分，具有同等法律效力。

　　本合同一式四份，保证人，债权人各执一分。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

个人借款合同范本9

　　贷款人： (以下简称甲方)

　　借款人： (以下简称乙方)

　　保证担保人： (以下简称丙方)

　　为了确保甲、乙、丙三方签定的编号为： (以下简称“合同”)的个人购房借款及担保合同的履行，经三方当事人协商一致，对原合同中第2条第1款、第2条第2款、第2条第3款、第2条第5款做如下修改，具体如下：

　　1、原合同第2条第1款内容为房产名称及处所变更为合同第2条第1款房产名称及处所。 2、原合同第2条第2款内容建筑面积2条第2款建筑面积 3、原合同第2条第3款内容购置价变更为同第2条第3款内容购置价 4、原合同第2条第5款内容房产买卖合同编号变更为合同第2条第5款内容房产买卖合同编号。

　　除上述变更条款外，合同中其他条款的内容不变。

　　本协议作为被修改的个人购房借款及担保合同的补充协议，与个人购房借款及担保合同具有同等效力。

　　本协议自各方签字盖章之日起生效。

　　本协议一式份，各方各执一份，效力相同。

　　贷款人(盖章) 借款人

　　负责人 (抵押人)

　　或授权代理人

　　保证担保人(盖章)

　　法定代表人或授权代理人

　　年月日

个人借款合同范本10

　　甲方(贷款人)：身份证号：

　　乙方(借款人)：

　　丙方(保证人)：

　　甲乙双方就借款事宜达成一致意见，签订此合同。借款用于公司业务发展经营、短期资金周转。

　　一、借款金额和还款时间

　　陕西中科网络科技发展有限公司向借款人民币写)(大写)。借款期限个月，自年月日起至年月日止。

　　二、还款方式

　　借款到期，乙方一次向甲方归还本金，并支付最后一期利息。如果甲方急需资金，需提前一个月通知乙方，乙方按照实际借款时间和规定的利息率计算利息，退还本金并支付利息。

　　三、借款利息

　　自乙方收到借款之日起，按实际收到款项金额计算利息。月利率%，按季度付息。借款利息以及到期本金的偿还账号如下：

　　开户行：

　　账号：

　　户名：

　　四、权利义务

　　甲方有权监督贷款使用情况，了解乙方的偿债能力等情况。乙方如不按合同规定使用贷款，甲方有权收回部分贷款，并对违约部分参照银行规定加收罚息。(甲方提前收回借款的，应按规定减收利息。)

　　保证条款

　　1.乙方必须按借款合同规定的用途使用贷款，不得挪作他用，不得用借款进行违法活动。

　　2.乙方必须按合同规定期限还本付息。

　　3.若乙方至借款期满，未履行还款义务，由丙方提供连带责任担保。

　　五、合同争议的解决方式

　　本合同履行过程中发生的争议，由当事人对双方友好协商解决，也可由第三人调解，协商或调解不成的，可由任意一方依法向人民法院起诉。

　　六、本合同自双方签章之日起生效。本合同一式三份，三方各持一份。每份均具有同等法律效力。

　　七、本合同未做约定的，按照《中华人民共和国合同法》的有关规定执行。

　　甲方(签章)：乙方(签章)：丙方(签章)：

　　地址：地址：地址：

　　联系方式：联系方式：联系方式：

　　签订时间：签订时间：签订时间：

个人借款合同范本11

　　甲方：（公司名称）

　　乙方：（你的基本信息）

　　甲、乙双方经协商，就乙方向甲方无息借款购买汽车事宜达成协议如下：

　　1、借款金额：乙方向甲方借款金额为人民币元。

　　2、借款利息：甲方向乙方出借的款项在借款期限内不支付利息。

　　3、借款期限及还款期限：借款期限为年，即从年月日至年月日止。（可以约定具体如何归还的期限，比如每月或每年的什么时候归还，由公司从个人工资款项中扣回多少元等）

　　4、还款方式：如果前面有明确约定，则可以不要。

　　5、保证条款：（如果公司需要这方面的保证的话，不要就可以不要此条款，要的话根据你和公司的协商进行补充。）企业间借款合同范本

　　6、违约条款：根据你们的意见写

　　7、其他：公司借款给你如果有什么服务期限或什么附加条款请注明。

　　8、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　时间：时间：

个人借款合同范本12

　　甲方：______________ 身份证号码：__________________

　　乙方：______________ 身份证号码：__________________

　　甲、乙双方经充分协商，订定以下借款合同：

　　一、甲方因经营活动需要，向乙方借款人民币__________万元(￥____________)，乙方于______年______月______日之前将该笔款项汇入甲方或者其指定帐户，由甲方向乙方出具收到借款的确认书。

　　二、借款期限为______ 年，从甲方出具上述确认书之日起计;利率以五年期银行贷款利率计，即为每年______%;如遇国家调整同期银行贷款利率的，则双方之间的借款利率亦作相应的调整;

　　借款期满之次日，本金随同所有的利息一次性归还给乙方;

　　上述本息若逾期支付，则以每日千分之一的比例计算违约金。

　　三、为上述条款的履行，甲方以其在____________股份有限公司(下称__________公司)的所有股份(占____________公司注册资本的 _____%)向乙方提供质押担保，并由甲方于借款收款确认书日签署之日负责落实办理将上述股份出质事项记载于___________公司的股东名册，由__________公司向乙方出具上述登记完成的确认书。

　　四、双方确认，如果甲方与__________________公司之间的劳动关系结束，则本合同于该结束之日同时解除，此等情况下甲方应于该解除之日起的______________日内归还所有借款本息。

　　五、如因本合同发生争议的，双方协商解决，协商不成的，提交乙方户籍所在地的I仲裁机构解决。

　　六、本合同一式二份，双方各执一份，;对本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，与本合同具有相同效力。

　　甲方：___________________ 乙方：___________________

　　日期：___________________