医保调查报告

　　第一篇

　　任、各位副主任、各位委员:

　　根据市人大常委会2015年议题计划安排，为全面了解我市实施城乡医疗保险(城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助)的有关工作情况，5月16 日至17日，市人大常委会组成了以副主任袁晓春为组长，市人大常委会组成人员，选任联工委和科教文卫民宗工委委员以及部分提建议代表组成调研组，采取实地查看、走访了解、听取汇报、召开座谈会等方式，深入市中办、大同镇、宝源乡对我市实施城乡医疗保险相关工作情况开展专题调研，现将调研情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)城镇基本医疗保险情况。

　　1. 城镇职工基本医疗保险情况。我市于2015年启动城镇职工基本医疗保险，从2015年1月1日起实行XX市级统筹。参保对象为我市在职职工、退休职工和灵活就业人员。筹资情况是：用人单位按在职职工工资总额的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费;在职职工按本人工资总额的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费;退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费;灵活就业人员按规定基数6%缴纳城镇职工基本医疗保险费。住院医疗的待遇是按起付线标准以上至统筹基金最高支付限额4 万元以内的费用，扣除全自费、乙类自付后，按省、市、县、乡(社区)四级医院在职人员统筹基金分别报销82%、83%、87%、88%，退休人员统筹基金分别报销85% 、86%、90%、91%。大额医疗保险基金报销标准为超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用，扣除全自费、乙类自付后，由大额医疗基金支付92%。大额医疗保险基金的年度最高支付限额为25万元。

　　2. 公务员补充医疗保险情况。参加保险的人员为除灵活就业人员外，我市的行政、事业、企业人员。公务员补充医疗保险基金由单位缴纳，个人不缴费。在职职工按工资总额2%、退休人员按退休费2%筹集，其中1%直接划入个人账户。一个自然年度内，个人住院自付费扣除全自费项目之后的总和超过600元的，超过部分由公务员补充基金报销85%;一个自然年度内，若补充医疗保险报销后个人自付费用(扣除全自费)仍然超过本人1个月工资的，超过部分报销92%。

　　3. 城镇居民基本医疗保险情况。我市于2015年启动城镇居民基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策规定，属地管理，以县为单位独立核算。参保对象为我市城镇居民。筹资标准为学生、少年儿童个人缴纳40元，其中重度残疾或低保对象的学生、少年儿童个人缴纳5元，成年居民个人缴纳80元，60周岁以上的低收入老年人或低保对象居民个人缴纳10元。财政补助每人每年280元。【关于城乡医疗保险工作情况调研报告】关于城乡医疗保险工作情况调研报告。住院医疗待遇为：设一、二、三级医院，起付线分别为50元、200元、 450元，报销比例分别为78%、68%、45%。

　　(二)新型农村合作医疗(以下简称新农合)情况。我市于2015年起实施新农合制度，参保对象为我市农业户籍人口。筹资标准从个人缴费10元增加到目前的70 元，各级财政补助标准从20元增加到目前的320元。我市执行的报销政策是住院统筹加门诊统筹补偿模式，住院补偿乡级、县级、县级以上起付线和报销比例分别为100元、200元、500元和90%、70%、50%，年封顶线调高到15万元，门诊统筹实施总额预付和一般诊疗费包干，不设起付线，个人年度封顶线100元，村级、乡镇级比例分别为90%和85%。建立了慢性病门诊医疗住院报销等一系列惠民政策。

　　(三)城乡医疗救助情况。 2015年，我市正式出台医疗救助制度，今年新修订了医疗救助办法，低保对象申请医疗救助取消了门槛起付线。救助对象为持有本市户籍居住在本市境内的农村五保供养对象、城市“三无”人员、六十年代初精简退职老职工、城乡低保对象、在乡重点优抚对象(不含1—6级残疾军人)、民政部门认定的低收入家庭大病患者、艾滋病机会性感染病人、市政府规定的其他经济困难家庭人员共8类。资金来源主要是上级民政部门专项资金。救助方式为资助参合参保、门诊医疗救助、住院医疗救助、重特大疾病救助。

　　二、存在的主要问题

　　(一)城镇基本医疗保险工作

　　1.我市每年的社保基金收支近4个亿，社保局和基层人社中心的业务经办人员严重不足;城镇居民基本医疗保险业务基本上是由公益性岗位人员办理，人员流动性大，业务水平较低，严重制约了城镇基本医疗保险业务的发展。

　　2.宝源等五个乡由于硬件设备等原因无法实现联网运行，导致参保居民不能在当地医院医疗和报销。

　　3.参保扩面难度大，由于城镇居民与“新农合”两种医保的缴费标准不统一，待遇标准不一致，从而影响了部分居民的参保积极性，再加之城镇居民就业的不确定性和流动性，因而导致部分居民参保、续保的难度较大。

　　4. 城镇基本医疗保险与“新农合”由于制度分设、管理分离、资源分散，不但提高了管理成本，降低了管理效率，给城乡居民带来诸多不便，严重影响了城乡一体化建设。

　　(二)新农合工作

　　1.政策宣传不够深入细致。未将宣传工作纳入常态化，宣传形式单一，造成大多数农户对新农合政策一知半解，有些甚至有偏差。

　　2. 医疗服务能力较弱，不能满足农民的就医需求。一是基础设施差，医疗设备落后。二是人才缺乏，乡镇卫生院专业技术人才引不进、留不住、科室缺少专业医生，医院有好的设备却无专业人员使用。三是部分医疗机构及医务人员特别是民营机构违规趋利行为仍然明显，挂床住院、小病大医等情况仍然存在。四是各级财政匹配村医补助的人数少，村医收入水平降低，队伍不稳定，这些问题较大程度上影响了乡村医疗机构的服务质量和群众满意度。

　　3.基本药物不能满足群众的需求。基药配送公司时常不按乡、村医疗机构的购药计划配送，群众真正想买的基药买不到。

　　4.人口基数不实，统计存在误差。从调研情况看，主要原因是人已在外多年，但户口仍在老家;出嫁多年，但户口仍未迁移;死亡多年未消户;大中专毕业生和部队转业军人参加工作后，户口仍在农村。

　　5.政策顶层设计不合理。农民参合筹资标准逐年提高;取消家庭账户，建立门诊统筹;新农合在统筹推进中赋予了更多医改的任务和职责等，致使有些政策群众难以理解。

　　6.医药市场监管需进一步加强。药店行医、非法经营药品和非法行医行为在部分乡镇仍然存在;个别乡镇乡村医生异地执业行为未得到有效纠正;游医药贩流窜非法行医售药时有发生;民营机构非法医疗广告和营销手段急需规范。

　　(三)城乡医疗救助工作

　　1.群众对现行的医疗救助政策理解有误解，认为“医疗救助和医疗保险一样，只要医病就应该得到民政部门的救助”。

　　2.现有的《XX市城乡医疗救助实施办法》是以医后救助为主，因上级下拨的医疗救助资金较为稳定，而医疗救助费用和对象在逐年增加，导致救助资金难以支付，医前救助无法有效开展，困难家庭患大病无钱就医的问题仍然存在。

　　三、建议意见

　　(一)把宣传工作纳入常态化，采取现身说法、事例分析等多种形式开展宣传，将参加城乡基本医疗保险和医疗救助的相关知识宣传到千家万户，使广大群众真正认识和了解相关政策。

　　(二)加大投入，规范管理。一是要加大对社会保障经办机构的投入，建议每个社区配一名社会保障协管员;尽快启动乡级医院城镇居民医疗保险联网工程，使参保居民在当地就能享受相关医疗政策。二是加大基层医疗服务建设，积极向上争取项目资金，逐步解决医疗设备简陋、基础设施差等问题;加大卫生经费投入，将卫生机构人员工资全额列入财政预算;加大人才队伍建设，建立和实施县乡两级卫生人才流动机制等政策;加强医德医风建设，简化看病程序，规范开处方和用药制度，制定乡、村卫生人员工作考评机制，提高医务人员的服务水平。三是市财政每年要预算一定的城乡医疗救助资金，确保困难群众的医治能得到及时救助。

　　(三)创新工作，用活政策。在人口底数上，市政府要对全市人口情况进行一次集中清理和核实，对空挂户口、大中专毕业生和部队转业军人已参加工作等情况，要明确具体意见，该登记的要登记、该注销的要注销。在补偿标准上，根据基金运行情况进行精确估算，严格控制现有的门诊报销比例，不断提高参合农民的受益程度在合医款筹资上，将农村常见的一些病种纳入新农合补偿范围，增大农户的受惠面，同时，尽量简化报销程序，增加农民对新农合政策的信任度。在报销政策上，要采取灵活政策，解决好参保群众异地就医的问题。在基药采购上，一是把乡村卫生医疗机构和当地群众常用的药品纳入采购范围;二是建立县乡一体化统筹采购制度和退出机制，确保基药采购按时配送到位。在基金监管上，进一步完善县、乡、村三级联动监管体系，定期组织人员开展监督检查，发现问题及时纠正和处理。

　　(四)加强监管，严厉打击非法行医行为。要加强对民营医院的监管，防止欺骗群众和套取国家资金行为发生;规范乡村医生行医行为，对违反规定跨界行医的，坚决予以取缔;市政府牵头，联合公安、卫生等单位开展打击非法行医专项行动，依法打击虚假广告和一批游医药贩等违法行为。

　　(五)积极争取上级政策支持。一是向上建议尽快实行城镇居民医保真正意义上的市级统筹，即由现在的“三个统一”转变为职工医保一样的“四个统一”。二是多方面，多层次向上呼吁，整合城乡医疗保险，真正建立层次分明，城乡一体的大医疗保障体系。三是为了保证基药按时采购到位，建议将基药采购平台下放到市、县一级。四是向上建议恢复家庭账户，允许将参合农民个人账户的结余资金转为下年度的参合金或允许留存。

　　第二篇

　　据XX市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求，20**年7月30日，XX市人大常委会组织了部分建瓯的省、XX市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队，在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下，代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：

　　一、医保基本情况

　　1、全市人员参保情况：全市总人口521864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中农民参加新农合398008人(含居民参合20116人)，城镇干部、职工和居民参加医保61498人。

　　2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额116.72万元。其中救助城镇困难家庭2727人次，金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次，金额72.9万元。

　　3、去年医保基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金收入5113.56万元，支出3037.32万元，结余2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基金收入739.32万元，支出203.78万元，结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入233.45万元，支出402.15万元，超支168.70万元。⑷全市新农合医疗基金筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助864.88万元，财政专户利息收入29.99万元)，支出4139.93万元，超支 360.71万元。

　　二、主要做法和成效

　　(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作，不断解决实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生基础设施建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备， 14个乡镇卫生院有8所进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级要求适时调整各类各项补偿比例。如从2007年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。

　　(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够病有所医，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，做到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农民的参合率。

　　(三)加强基金监管，确保基金安全运行。一是加强各项医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组成检查组，对各定点医院和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。

　　(四)建立健全制度，规范医疗保障管理。新农合运行之初，就制定了《XX市新型农村合作医疗实施工作方案》、《XX市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《XX市新型农村合作医疗监督管理制度》、《XX市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《XX市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《XX市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外，还强化对定点医疗机构和定点零售药店的管理，认真与定点医院签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点制止违规以物代药，套取医疗保险基金的现象。

　　(五)制定补偿比例，合理利用医疗资源。通过制定适合实际的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近住院就医，促进农民科学就医行为，优化患者就医分布，使现有基层的公共卫生资源得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从2006年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的就医从2006年20%左右，现已上升到近40%。

　　三、存在问题

　　1、因病致贫和返贫的现象仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段，补偿力度离患者的要求仍有一定的差距。

　　2、城镇职工医保扩面不足, 结构不合理。近年来新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事业单位新增人员少，在职与退休人员的比例为2.06:1，参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。

　　3、居民自我保健和互助共济参保的意识不强。目前仍有相当部分居民对医保政策理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合参保条件而未办医保，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。

　　4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医保缴费标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保每人年缴费120元，新农合每人年缴费20元;居民医保平均住院报销比例37%，新农合平均住院报销比例46%。

　　四、几点建议

　　医改是一个复杂的社会系统工程，涉及医药卫生行政管理体制、医疗保障制度、药品生产流通体制、医药价格、政府卫生投入和医疗卫生机构收支管理机制等多个方面，社会各界和人民群众十分关心，也寄予厚望。对此，调研组提出如下建议：

　　一要进一步加大医保的宣传力度。通过广泛深入地宣传医保政策及有关补偿规定，提高人民群众的互助共济意识，从而积极自愿地参加医保;继续推进城镇居民基本医疗保险，对未成年人和困难群体的参保标准、补偿比例进行适当调整，提高他们就医中门诊、住院的报销比例。

　　二要改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持，加强基层卫生队伍和卫生院基础设施建设，促进乡镇卫生院整体服务功能的提升，使基层卫生院人才留得住，用得上，用得好，让农民放心到基层卫生院看病，满足农民就近看病的需求，解决“舍近求远”就医的问题。

　　三要严把药品质量和价格关。目前招标的部分药品还存在着价格虚高的现象，要切实推进药品供销体制改革，真正把药价降下来，让人民群众看得起病。

　　四要全面普及健生活动。通过增设公共健生场所和器械设施，方便人民群众的锻炼，提高全民身体素质，有效抵御疾病。同时，注重弘扬祖国中药医学，做好防治并举的工作。

　　五要注重政策和制度的衔接。积极探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的衔接，以及各经办机构和现有资源的整合，努力实现各项基本医疗保障制度“无缝衔接”。